Приложение к Решению от 28.04.2007 г № 373 Заявка

Заявка на размещение средства наружной рекламы

Дата поступления
Регистрационный номер

Сведения о рекламораспространителе

Наименование рекламораспространителя
Юридический адрес
Фактический адрес
Контактный телефон
Должность руководителя
Ф.И.О. руководителя (полностью)/ действующий на основании
ИНН/КПП организации
ОГРН

Сведения о конструкции

Адрес установки

Тип конструкции (нужное пометить)	Параметры конструкции (количество сторон и элементов, размеры конструкции, площадь и т.д.)
Щитовая установка на временном ограждении стройплощадки
Реклама на кронштейнах, в т.ч. на опорах освещения и контактной сети
Щитовая установка на стенах зданий
Щитовая отдельно стоящая установка
Крышная установка
Транспарант или перетяжка над проезжей частью улицы
Электронное светодиодное табло
Выносная реклама
Прочие рекламные конструкции

Приложение:
    1. Согласие  собственника   или   иного  указанного  законного
владельца недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу
рекламной конструкции на ______ л.
    2. Паспорт рекламного места на ______ л.
                                          Заявитель ___________
                                                     (подпись)
                                           М.П.