Решение от 16.03.2010 г № Б/Н
Об утверждении Положения о порядке учета застрахованного по ОМС населения, прикрепленного к медицинским учреждениям Кемеровской области
СОГЛАСОВАНО
Начальник
Департамента охраны
здоровья населения
Кемеровской области
В.К.ЦОЙ
Исполнительный директор
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования
Кемеровской области
И.В.ПАЧГИН
Президент
Кузбасской ассоциации
страховых организаций
В.Л.БОЙКО
Президент
Кемеровского отделения
"Российской медицинской
организации"
О.М.КАЗАКОВА
Председатель
областной организации
профсоюза работников
здравоохранения
Л.В.ЕГОРОВА
Утвердить Положение о порядке учета застрахованного по ОМС населения, прикрепленного к медицинским учреждениям Кемеровской области.
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ УЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ПО ОМС НАСЕЛЕНИЯ,
ПРИКРЕПЛЕННОГО К МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
1.Общие положения
1.1.Положение о порядке учета застрахованного по ОМС населения, прикрепленного к медицинским учреждениям (далее - Положение), разработано с целью упорядочения процесса прикрепления застрахованного по ОМС населения к медицинским учреждениям (далее - МУ) Кемеровской области. Положение разработано на основе "Правил обязательного медицинского страхования Кемеровской области", "Положения об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области" и других нормативных документов.
1.2.Положение устанавливает для всех субъектов ОМС:
- взаимоотношения между участниками системы ОМС по вопросам прикрепления застрахованного населения к МУ;
- порядок разрешения спорных вопросов;
- порядок учета прикрепленного населения к МУ и отчетность медицинского учреждения по численности прикрепленного населения;
- порядок ведения базы данных прикрепленных к МУ.
1.3.В Положении используются следующие определения:
Территориальное прикрепление - это прикрепление застрахованных, проживающих на территории обслуживания МУ в соответствии с перечнем улиц, с номерами домов и названиями населенных пунктов, относящихся к данному МУ (справочник территориального прикрепления).
Ведомственное прикрепление - это прикрепление застрахованных страхователем (предприятием) централизованно к определенному МУ без учета территории проживания застрахованного на основании договора между МУ и Страхователем (предприятием).
Фактическое прикрепление - это прикрепление застрахованных к МУ по выбору и по собственному желанию.
Неприкрепленные - это застрахованные граждане, с полисом СМО, действующей на территории Кемеровской области, зарегистрированные на территории иных субъектов РФ. Использование принципов территориального прикрепления для данной категории невозможно. Застрахованных граждан этой категории МУ прикрепляет фактически в момент обращения.
Инообластные - это застрахованные с полисом страховой медицинской организации (далее - СМО), действующей на территории других субъектов РФ.
Застрахованные, не имеющие фактического прикрепления ни к одному МУ (не имеющие отметки о прикреплении в полисе ОМС), зарегистрированные в установленном порядке на территории Кемеровской области, учитываются СМО как прикрепленные по территориальному типу.
1.4.Прикрепление осуществляется к амбулаторно-поликлиническим подразделениям (отделениям) МУ за исключением травмпунктов, женских консультаций и стоматологических поликлиник. Прикрепление должно осуществляться в соответствии с паспортным возрастом застрахованного гражданина и типом амбулаторно-поликлинического учреждения (детское, взрослое, смешанное).
1.5.Прикрепление к МУ, не обслуживающему территорию проживания граждан, осуществляется в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области.
2.Взаимоотношения между участниками
2.1.МУ ежемесячно предоставляет в соответствующую СМО информацию о прикрепившихся (открепившихся) от МУ и о принадлежности прикрепленных к КОВ (контингенту особого внимания). Данные передаются в электронном виде, в формате, определенном в приложении 1 (табл. 1), с учетом требований информационной безопасности в сроки, определенные в разделе 3 настоящего Положения.
2.2.МУ ежеквартально предоставляет в ТФОМС информацию о количестве прикрепленного населения по форме приложения 2 (приложение АПУ) к "Договору на оказание амбулаторно-поликлинической помощи по ОМС" одновременно с отчетами по формам 14-ф и 14-мед.
2.3.Администрация МУ несет ответственность за предоставление достоверной информации о прикреплении.
2.4.СМО ежемесячно получает от МУ информацию о вновь прикрепившихся (открепившихся) пациентах, оформляет протоколы разногласий с МУ.
2.5.СМО информирует МУ:
- об уволенных, выбывших, умерших гражданах - ежемесячно;
- о прикрепленных в отчетном периоде по территориальному или ведомственному типам прикрепления при отсутствии фактического прикрепления - 1 раз в квартал.
Информация передается в электронном виде, в формате, определенном в приложении 1 (табл. 1 и табл. 2), с учетом требований информационной безопасности в сроки, определенные в разделе 4 настоящего Положения.
2.6.СМО и МУ не реже 2-х раз в год проводят персонифицированную сверку базы данных прикрепленного населения на основании письменного запроса МУ. СМО передает на сверку данные в электронном виде, в формате, определенном в приложении 1 (табл. 1), с учетом требований информационной безопасности. МУ проводит корректировку базы данных прикрепленного населения МУ с учетом сведений СМО.
2.7.Управления здравоохранения территорий предоставляют в организацию, ответственную за ведение справочника территориального прикрепления, перечень улиц с номерами домов и названиями населенных пунктов, относящихся к каждой поликлинике территории (справочник территориального прикрепления), сообщают обо всех изменениях в данном справочнике по мере обновления информации.
2.8.МУ регулярно и своевременно предоставляет в СМО перечень предприятий (с указанием номеров договоров страхования), обслуживаемых МУ по ведомственному типу прикрепления. Информация предоставляется в согласованном формате и в согласованные сроки.
3.Медицинское учреждение
3.1.В МУ ведется автоматизированный учет прикрепленного населения с указанием типа прикрепления застрахованных с обязательной регистрацией принадлежности к КОВ.
3.2.Учет прикрепленных осуществляется по следующим типам прикрепления:
- территориальное прикрепление - по адресу места регистрации застрахованного;
- ведомственное прикрепление - по инициативе страхователя на основании его договора с МУ;
- фактическое прикрепление - по выбору застрахованного.
3.3.МУ обязаны осуществлять фактическое прикрепление обратившегося застрахованного, который имеет полис ОМС, выданный СМО, действующей на территории Кемеровской области, независимо от места регистрации застрахованного гражданина, при условии, если на полисе отсутствует отметка о фактическом прикреплении к другому МУ, либо присутствует отметка об откреплении от другого МУ.
3.4.При обращении застрахованного с полисом ОМС, который выдан СМО, действующей на территории другого субъекта РФ, прикрепление не осуществляется, отметка в полисе не делается. Отсутствие в полисе отметки о прикреплении не является основанием для отказа в оказании медицинской помощи.
3.5.Фактическое прикрепление является приоритетным.
3.6.На территории, где действует одна поликлиника, прикрепление застрахованного населения осуществляется по фактическому или территориальному типу. При этом, администрация МУ не освобождается от обязанности вести автоматизированный учет прикрепившихся и предоставлять информацию в СМО в соответствии с приложениями к настоящему Положению.
3.7.Застрахованный может по собственному желанию прикрепиться к другой поликлинике, но не ранее, чем через 6 месяцев после предыдущего прикрепления, за исключением случаев:
- смены места жительства или работы;
- наличия уведомления предыдущей поликлиники об откреплении в виде штампа об откреплении на полисе ОМС.
По истечении 6-месячного срока с момента предыдущего фактического прикрепления отметка об откреплении на полисе ОМС не требуется.
3.8.При обращении застрахованного по ОМС гражданина в МУ оформляется факт прикрепления путем внесения сведений в базу данных МУ согласно требованиям, указанным в приложении 1, и отметки в полисе ОМС в виде штампа МУ. Дата прикрепления пациента является обязательным реквизитом штампа.
3.9.Открепление от МУ осуществляется:
- при личном обращении пациента в МУ, путем внесения сведений в базу данных МУ и отметки в виде штампа МУ и даты открепления на полисе ОМС;
- при достижении пациентом 18-летнего возраста (для детской поликлиники).
3.10.МУ предоставляет в СМО информацию о прикреплении, откреплении и принадлежности к КОВ в электронном виде по состоянию на 20 число месяца в течение 1-го рабочего дня, следующего за отчетным, за период с 21 числа предыдущего месяца по 20 число текущего, в соответствии с таблицей 1 приложения 1.
3.11 МУ принимает от СМО в электронном виде в соответствии с форматом приложения 1 (табл. 1 и табл. 2):
- сведения об уволенных, умерших, выбывших застрахованных - по состоянию на последний рабочий день отчетного месяца, в срок до 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным (за период - календарный месяц);
- сведения о прикрепленных в отчетном периоде по территориальному или ведомственному типу прикрепления при отсутствии фактического прикрепления - по состоянию на последний рабочий день отчетного квартала, в срок до 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным кварталом (за период - квартал).
МУ обязано провести корректировку базы данных прикрепленного населения МУ с учетом всей информации, полученной от СМО, в срок до начала следующего отчетного периода.
3.12.При проведении персонифицированной сверки со СМО базы данных прикрепленных к МУ, МУ принимает от СМО в электронном виде весь массив прикрепленных к данному МУ на момент сверки в формате, определенном в таблице 1 приложения 1.
3.13.Срок действия фактического прикрепления застрахованного к МУ не ограничен (действует до момента фактического прикрепления пациента к другому МУ).
МУ не освобождается от обязанности по оказанию медицинских услуг застрахованному в случаях, если на полисе ОМС нет данных о прикреплении и срок действия полиса ОМС при этом не истек.
4.Страховая медицинская организация
4.1.Ведет автоматизированный учет прикрепленных по поликлиникам с указанием типа прикрепления, в том числе, принадлежности к КОВ.
4.2.Прикрепление осуществляется по территориальному, ведомственному и фактическому типам.
4.3.СМО принимает от МУ информацию о прикреплении, откреплении и принадлежности к КОВ в электронном виде по состоянию на 20 число отчетного месяца в течение 1-го рабочего дня, следующего за отчетным, за период с 21 числа предыдущего месяца по 20 число текущего, в соответствии с таблицей 1 приложения 1.
4.4.СМО передает в МУ в электронном виде в соответствии с форматом приложения 1 (табл. 1 и табл. 2):
- сведения об уволенных, умерших, выбывших застрахованных - по состоянию на последний рабочий день отчетного месяца, в срок до 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным (за период - календарный месяц);
- сведения о прикрепленных в отчетном периоде по территориальному или ведомственному типу прикрепления при отсутствии фактического прикрепления - по состоянию на последний рабочий день отчетного квартала, в срок до 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным кварталом (за период - квартал).
4.5.СМО ежемесячно, при наличии сведений из МУ о прикреплении, откреплении и принадлежности к КОВ, обязана оформлять протокол прикрепления (на основании сведений, представленных МУ) и передавать его в МУ. Протокол должен содержать информацию о количестве прикрепленных и неприкрепленных застрахованных, с указанием причины отказа в прикреплении со стороны СМО.
4.6.СМО ежемесячно информирует МУ о количестве прикрепленного населения.
4.7.СМО контролирует состав прикрепленного населения на соответствие возраста застрахованных типу амбулаторно-поликлинического учреждения (детское, взрослое) и в случае выявления несоответствий проводит корректировку. Результат корректировки направляется в МУ в составе сведений об уволенных, умерших, выбывших застрахованных и протокола прикрепления.
4.8.На новом бланке полиса ОМС печатается информация о фактическом прикреплении, действительном на момент выдачи полиса: территория поликлиники прикрепления, наименование поликлиники, дата прикрепления.
4.9.При выдаче нового бланка полиса застрахованному фактическое прикрепление к МУ не сохраняется в случаях:
- смены адреса застрахованного;
- смены статуса;
- смены договора (кроме случаев реорганизации предприятия);
- изъявления застрахованным желания обслуживаться в другом МУ.
4.10.СМО отражает информацию о прикреплении застрахованных граждан в базе данных застрахованных СМО. Ежемесячно, в составе базы застрахованных, передает информацию о прикрепленных в ТФОМС, в соответствии со сроками и форматом, определенными условиями договора между ТФОМС и СМО. Информация о прикреплении застрахованных к МУ является обязательным реквизитом.
5.Порядок разрешения спорных вопросов
5.1.Все возникающие между участниками системы ОМС на территориях спорные вопросы по ведению учета застрахованного по ОМС населения, прикрепленного к МУ Кемеровской области, разрешаются территориальными согласительными комиссиями.
5.2.Спорные вопросы по ведению учета прикрепленного населения, не разрешенные либо не входящие в компетенцию территориальных согласительных комиссий, выносятся на обсуждение рабочей группы Областной согласительной комиссии и разрешаются в общем порядке.
5.3.Вопросы привлечения к ответственности СМО, МУ, по основаниям, установленным законодательством РФ и определенным условиями договоров, заключенных между участниками системы ОМС, за невыполнение требований настоящего Положения, разрешаются ТФОМС на основании договоров между ТФОМС и СМО.
6.Требования информационной безопасности
6.1.При передаче и приеме персонифицированной информации о гражданах в электронной форме все участники: МУ (включая его представительства и филиалы), СМО (включая его представительства и филиалы) и ТФОМС (включая его представительства и филиалы), используют только защищенные каналы электронной связи с применением электронной цифровой подписи в сертифицированном исполнении на основе технологии и требований Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в составе комплекса защищенного информационного обмена ТФОМС Кемеровской области.
6.2.В случаях временного отсутствия возможности передачи информации по каналам связи участники производят обмен информацией на съемных носителях (CD-диски, дискеты и т.д.) с составлением акта приема передачи в форме, установленной для данного вида информации законодательными или нормативными документами, а при отсутствии специальных требований - в произвольной форме.
6.3.Не допускается передача и прием персонифицированной информации в электронной форме по иной технологии, не принятой в системе ОМС (в том числе, передача с использованием электронной почты по технологии Интернет), а также передача и прием информации с выключенными защитными свойствами в программном комплексе защищенного информационного обмена (отключение шифрования или электронной цифровой подписи).
6.4.При обработке и хранении персонифицированной информации о гражданах каждый из участников самостоятельно и за свой счет принимает все меры по защите информации от повреждения и утечки через средства вычислительной техники, носители информации и электронные каналы связи - согласно федеральным законам от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях, и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", другим законодательным актам и нормам в этой области.
6.5.Каждый из участников, а также конкретные лица-исполнители каждого из участников, самостоятельно несут ответственность за несоблюдение режима конфиденциальности, за нарушение установленного порядка сбора, хранения, использования и распространения информации ограниченного доступа - в соответствии с законодательством РФ.
6.6.Для обеспечения режима информационной безопасности каждый из участников обязан назначить ответственных лиц или подразделения, ответственные за организацию и контроль в сфере защиты информации, обеспечить ознакомление персонала с требованиями законодательства и нормативных документов в этой области.
6.7.Каждый из участников обязан назначить ответственных лиц и их дублеров (исполняющих обязанности в период отсутствия ответственных лиц) за прием и передачу информации ограниченного доступа в рамках настоящего Положения, и оперативно информировать своих корреспондентов по защищенному информационному обмену о назначении этих лиц и изменениях в их составе.
6.8.В случае прекращения деятельности СМО по обязательному медицинскому страхованию, СМО должна предпринять действия по уничтожению электронных баз данных, содержащих персонифицированную информацию о прикрепленных, созданных в результате или для исполнения настоящего Положения, составить соответствующий акт, копию акта предоставить в ТФОМС Кемеровской области.
В случае реорганизации СМО, СМО обязана передать другой СМО в порядке преемственности электронные базы данных, содержащие персонифицированную информацию о прикрепленных, созданные в результате или для исполнения настоящего Положения, составить соответствующий акт, копию акта предоставить в ТФОМС Кемеровской области.
В случае прекращения деятельности МУ по обязательному медицинскому страхованию, МУ должно предпринять действия по уничтожению электронных базы данных, содержащих персонифицированную информацию о прикрепленных, созданных в результате или для исполнения настоящего Положения, составить соответствующий акт, копию акта предоставить в ТФОМС Кемеровской области.
В случае реорганизации МУ, МУ обязано передать другой МУ в порядке преемственности электронные базы данных, содержащие персонифицированную информацию о прикрепленных, созданные в результате или для исполнения настоящего Положения, составить соответствующий акт, копию акта предоставить в ТФОМС Кемеровской области.
6.9.При заключении договоров с юридическими и физическими лицами, касающимися вопросов обработки, хранения и передачи персонифицированной информации о гражданах (в том числе, трудовых договоров со своими сотрудниками) участник обязан предусматривать ответственность за неразглашение и предотвращение утечки информации, получаемой для выполнения работ или в результате выполнения работ.