Решение от 24.12.2013 г № 15

Об утверждении положения об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2014 год

N 1
КОМИССИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЕШЕНИЕ
от 24 декабря 2013 года
Утвердить положение об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2014 год.
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Термины и определения
Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи - средний объем финансового обеспечения стационарной медицинской помощи по области, оплачиваемый по системе клинико-статистических групп, приходящийся на одного пролеченного пациента. Устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС.
Вызов - обращение больного на станцию (подстанцию, отделение) скорой помощи независимо от времени суток за скорой медицинской помощью, а также медицинская транспортировка пациента, безрезультатные выезды.
Задание медицинской организации - согласованные объемы и стоимость медицинской помощи, запланированные для медицинской организации в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Клинико-статистические группы (КСГ) - группы стационарных случаев, сходные по средней ресурсоемкости, а также по используемым методам диагностики и лечения пациентов. Перечень клинико-статистических групп с расшифровкой терапевтических групп в соответствии с Международной классификацией болезней Десятого пересмотра (далее - МКБ-10) и хирургических групп в соответствии с номенклатурой услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 27 декабря 2011 года N 1664н (далее - Номенклатура), определяется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и представлен в Тарифном соглашении.
Количество вызовов скорой медицинской помощи в расчете на 1 застрахованного - показатель деятельности медицинской организации по оказанию скорой медицинской помощи застрахованным лицам, которым оказана скорая медицинская помощь.
Коридор риска - допустимый размер отклонения фактических объемов помощи от плановых, в пределах которого выплачивается согласованная сумма (стоимость согласованного объема), как в случае превышения плановых объемов, так и при их недовыполнении.
Коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистическим группам - коэффициент, характеризующий клинико-статическую группу как отношение ее затратоемкости к базовой ставке финансирования. Устанавливается ФФОМС.
Коэффициент уровня стационара - коэффициент, учитывающий уровень оказания стационарной медицинской помощи в соответствии с приказом ДОЗН. Устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС.
Коэффициент сложности курации пациентов - коэффициент, позволяющий учесть более высокий уровень затрат на оказание стационарной помощи пациентам отдельных возрастов. Устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС.
Медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
Модель оценки эффективности - агрегированный комплексный показатель (коэффициент достижения результата), численно оценивающий эффективность деятельности медицинской организации. Годовой показатель определяется на основании показателей эффективности, утвержденных приказом департамента охраны здоровья населения.
Оплата на основе согласованных объемов - метод оплаты медицинской помощи, при котором величина оплаты определяется стоимостью согласованных объемов и структурой медицинской помощи, определенных предварительно, до момента оказания помощи, и правилами, изложенными в настоящем Положении, по которым изменяется величина оплаты при перевыполнении или недовыполнении согласованных объемов.
Прикрепленные застрахованные - застрахованные лица, включенные в региональный сегмент Кемеровской области единого регистра застрахованных лиц, прикрепленные к медицинской организации для оказания амбулаторной медицинской помощи в соответствии с Порядком прикрепления застрахованных лиц к медицинским организациям.
Поправочный коэффициент ФАП - коэффициент, учитывающий наличие фельдшерско-акушерских пунктов в составе МО.
Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования - нормативный документ, формализующий технологию централизованного расчета стоимости оказанной медицинской помощи.
Случай лечения - ограниченный временным интервалом объем медицинской помощи, оказанный пациенту по заболеванию в медицинской организации при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
Согласованный объем стационарной помощи - объем и структура стационарной помощи, утвержденные в задании для медицинской организации.
Среднеобластной подушевой норматив ТПОМС - подушевой норматив, определенный Территориальной программой ОМС на 1-го застрахованного жителя Кемеровской области.
ССМП - станция (подстанция) скорой медицинской помощи или отделение скорой медицинской помощи входящее в состав медицинской организации.
Управленческий коэффициент - коэффициент, позволяющий регулировать уровень госпитализации по клинико-статистическим группам. Устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС. Вводится с целью мотивации МО к повышению или снижению уровня оказания стационарной медицинской помощи при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу или стимулированию МО к внедрению конкретных методов хирургического лечения.
Фондодержание - метод подушевой оплаты услуг амбулаторно-поликлинического звена за каждого прикрепленного человека, в нормативе финансирования которого предусматривается оплата как собственной деятельности, так и услуг, оказанных прикрепившемуся населению в других медицинских организациях.
1.Основные принципы системы оплаты медицинских услуг
В целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, применяются способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результаты деятельности медицинских организаций.
Скорая медицинская помощь оплачивается по подушевому нормативу с учетом выполнения плана вызовов в пределах коридора-риска.
Амбулаторная помощь оплачивается по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц с учетом выполнения плана посещений в пределах коридора риска и показателей результативности медицинской организации.
Медицинская помощь, предоставляемая в условиях дневных стационаров оплачивается по утвержденным тарифам за случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (КСГ), в рамках согласованных объемов, определенных заданием медицинской организации.
Стационарная помощь оплачивается за случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (КСГ), в рамках согласованных объемов, определенных заданием медицинской организации на стационарную помощь.
Порядок оплаты медицинской помощи инообластным гражданам на территории Кемеровской области и застрахованным Кемеровской области за пределами территории страхования определен Правилами ОМС. Инообластным застрахованным гражданам медицинская помощь оказывается по фактической потребности.
Контроль за выполнением задания медицинской организацией, коррекции основных его показателей, рационального перераспределения финансовых ресурсов, как между медицинскими организациями муниципального образования, так и между территориями области, осуществляют комиссия по разработке территориальной программы, территориальные рабочие группы не реже раза в квартал.
Медицинская организация ежемесячно предоставляет в СМО сводный счет (приложение 1) и реестры оказанной медицинской помощи.
В случае если принадлежность гражданина к СМО изменилась в течение периода лечения, посещения распределяются между СМО с учетом фактического страхования в период оказания медицинской помощи. В случае если гражданин сменил СМО в течение периода лечения в стационаре, в дневном стационаре оплату производит СМО, в которой пациент был застрахован в начале лечения. В случае если пациент не был застрахован в начале лечения, оплату проводит СМО, застраховавшая гражданина на дату окончания лечения.
При автоматизированной обработке реестров используется информация о прикреплении к первичному звену по данным регионального сегмента регистра застрахованных.
2.Оплата скорой медицинской помощи
2.1 Оплата скорой медицинской помощи производится по подушевому нормативу на число застрахованных лиц обслуживаемого населения с учетом выполнения плана вызовов в пределах коридора риска, установленного Тарифным соглашением. Обслуживаемым населением считаются застрахованные граждане, прикрепившиеся к первичному звену на территории обслуживания ССМП.
2.2 При оказании медицинской помощи застрахованному, не относящемуся к обслуживаемой территории, оплата медицинской помощи осуществляется за вызов. Стоимость вызовов, оказанных населению территории, которая не относится к зоне обслуживания ССМП, удерживается из начисленного подушевого норматива скорой медицинской помощи, которая территориально обслуживает данных застрахованных.
2.3 Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи на один месяц на одно застрахованное лицо определяется исходя из значений нормативов объемов предоставления скорой медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на 1 вызов скорой медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.
2.4 Годовой план распределяется медицинской организацией по месяцам с учетом сезонного характера потребления медицинской помощи.
2.5 Ежемесячный расчет начисленного подушевого норматива выполняет ТФОМС. Оплата скорой медицинской помощи производится на основании счета, сумма которого определяется расчетно по подушевому нормативу. Медицинские организации, получающие средства на основе подушевого финансового обеспечения, ежемесячно формируют и направляют реестры счетов оказанной медицинской помощи. На основании представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
2.5.1 Объем средств для финансирования ССМП на месяц (ОФ) рассчитывается по формуле:

    ОФ = ПН x Ч x КП,                                                 (2.1)

где:
ПН - подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи на один месяц на одно застрахованное лицо. Расчет подушевого норматива производится путем деления плановой суммы средств, выделенных ССМП в данном месяце, на численность обслуживаемого ССМП населения в целом по области в данном месяце. Месячная плановая сумма средств на ССМП определяется как 1/12 выделенной на данные цели годовой суммы средств с учетом коэффициента сезонности. Коэффициенты сезонности утверждаются Тарифным соглашением в системе ОМС Кемеровской области.
Ч - численность застрахованного населения, обслуживаемого ССМП, определяется ежемесячно как среднее значение между численностью на конец и на начало расчетного месяца по данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц;
КП - поправочный коэффициент, учитывающий особенности затрат данной ССМП. Расчет поправочного коэффициента осуществляется ТФОМС ежегодно с учетом суммы межбюджетного трансферта в расчете на 1 вызов, выделенной для данной ССМП, к среднему уровню по Кемеровской области.
2.5.2 Для обеспечения математического соответствия сумм, начисленных ССМП области, сумме средств, сформированных на оплату скорой помощи по подушевому нормативу, используется нормировочный коэффициент, рассчитанный по формуле:
где:
- сумма средств, сформированная для оплаты скорой помощи обслуживаемому ССМП населению области.
- общая численность обслуживаемого ССМП населения области.
- рассчитанные суммы к финансированию ССМП области.
2.5.3 Итоговая сумма к финансированию ССМП определяется по формуле
УВ - уровень выполнения числа вызовов от планового значения. Данный показатель используется, если исполнение плана меньше установленного коридора риска. Если исполнение плана вызовов в пределах коридора риска или выше, уровень выполнения принимается равным 1;
Взаимр - взаиморасчеты за оказание медицинской помощи населению, необслуживаемому структурным подразделением скорой медицинской помощи.
2.6.Оплата скорой медицинской помощи сверх базовой программы ОМС.
2.6.1.Оплата скорой медицинской помощи, оказанной наркологическими и психиатрическими бригадами, осуществляется за вызов.
2.6.2.Оплата скорой медицинской помощи незастрахованным гражданам осуществляется за вызов.
2.6.3.Безрезультатные, ложные вызова, вызова к гражданам без возможности установления ФИО оплачиваются за вызов.
2.6.4.Оказание скорой медицинской помощи не по своему профилю наркологической или психиатрической бригадой оплачивается за вызов.
2.6.5.Оплата скорой медицинской помощи сверх базовой программы ОМС осуществляется в пределах суммы средств, выделенных на данные цели из областного бюджета.
2.6.6.Расчет стоимости вызова производится путем деления фактической суммы средств по ССМП, выделенных на данные цели из областного бюджета в текущем месяце, на фактическое количество вызовов в месяц. Распределение выделенной суммы в разрезе ССМП осуществляется пропорционально плановой сумме средств, определенной для каждой ССМП заданием.
2.7 Транспортировка больных учитывается как вызов, оплачивается в составе подушевого норматива для застрахованных или как вызов в случае оказания медицинской помощи сверх Базовой программы ОМС.
2.8 Оплата проведения тромболизиса у пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда и с острыми цереброваскулярными болезнями выездными бригадами скорой медицинской помощи проводится дополнительно за случай (Отдельная медицинская технология, приложение 5 ).
3.Оплата амбулаторной помощи
3.1 Оплата амбулаторной помощи производится по подушевому нормативу на прикрепившегося застрахованного гражданина Кемеровской области с учетом выполнения плана посещений. За достижение установленных показателей результативности деятельности медицинская организация получает стимулирующий подушевой норматив.
3.2 Подушевой норматив предусматривает оплату собственной деятельности поликлиники, внешних консультаций и обследований, оказанных на амбулаторном этапе застрахованным прикрепленным гражданам. Для прикрепившихся граждан, получивших медицинскую помощь по месту прикрепления, утвержденная стоимость посещения включает посещение специалиста, врачебную манипуляцию и назначенные им обследования.
3.3 Оплата посещений (консультаций), услуг, оказанных застрахованным гражданам вне поликлиники прикрепления, осуществляется по утвержденным тарифам в рамках взаиморасчетов. Посещения (консультации), услуги, оказанные неприкрепленным ни к одной медицинской организации гражданам, оплачиваются по тарифам на посещение (консультацию), услугу. Стоимость посещения (консультации) включает посещение (консультацию) специалиста, врачебную манипуляцию и назначенные им обследования.
3.4 Годовой план распределяется медицинской организацией по месяцам с учетом сезонного характера потребления медицинской помощи.
3.5 Амбулаторный подушевой норматив рассчитывается ежемесячно территориальным фондом ОМС по следующей формуле:
где:
- среднеобластной подушевой норматив финансирования амбулаторной помощи согласно ТПОМС. Рассчитывается и утверждается ТФОМС ежеквартально, исходя из показателя среднегодового подушевого норматива финансирования амбулаторной помощи по территориальной программе ОМС. Норматив затрат на АПН не включает расходы на стоматологическую помощь, отдельные медицинские технологии, доплаты за диспансеризацию, неотложную помощь, раннее выявление онкозаболеваний, дополнительные затраты на содержание ФАПов. Для расчета используется численность застрахованных граждан на последнее число месяца, предшествующего расчетному периоду.
- базовая стимулирующая часть подушевого норматива, устанавливается Тарифным соглашением.
- коэффициент половозрастных затрат для прикрепленных к поликлинике по каждой СМО. Рассчитывается в соответствии с приложением 2 в целом по медицинской организации - юридическому лицу.
- поправочный коэффициент на наличие ФАПов в медицинской организации. Рассчитывается территориальным фондом ОМС 1 раз в год индивидуально для каждой медицинской организации.
- численность прикрепленного населения (среднее значение между численностью на конец и на начало расчетного месяца).
3.6 Для обеспечения математического соответствия всех сумм, начисленных АПУ области, сумме средств, сформированных на оплату амбулаторной помощи по подушевому нормативу, используется нормировочный коэффициент, рассчитанный по формуле:
где:
- сумма средств, сформированная для оплаты амбулаторной помощи застрахованным и прикрепленным к АПУ Кемеровской области гражданам с учетом дополнительных затрат на содержание ФАПов.
- рассчитанные суммы к финансированию поликлиник области без учета уровня выполнения плана посещений и взаиморасчетов.
где:
- общая численность застрахованных и прикрепленных граждан в области.
3.7 Сумма финансирования по подушевому нормативу для поликлиники ежемесячно рассчитывается территориальным фондом ОМС с учетом выполнения плана посещений в расчетном периоде. Оценка выполнения плана посещений производится в целом по медицинской организации с учетом установленного коридора риска. Размер коридора риска для оплаты амбулаторной помощи устанавливается Тарифным соглашением.
Расчет производится по следующей формуле:
где:
- основная часть подушевого норматива, учитывающая выполнение объемных показателей;
- стимулирующая часть подушевого норматива, учитывающая дополнительные направления работы и достижение клинических и статистических индикаторов.
3.8 Расчет основной части подушевого норматива
где:
- уровень выполнения плана посещений. Данный показатель используется, если исполнение плана меньше установленного коридора риска. Если исполнение плана посещений в пределах коридора риска или выше, уровень выполнения принимается равным 1.
- стоимость услуг, посещений, оказанных застрахованным гражданам вне поликлиники прикрепления.
- стоимость услуг, посещений, оказанных неприкрепленным к данной поликлинике гражданам.
Взаиморасчеты с другими медицинскими организациями за посещения и услуги учитываются в рамках централизованного расчета.
3.8.1.В случае если по отдельной СМО в расчетном периоде отсутствуют реестры посещений прикрепленных к поликлинике прикрепления, начисленная сумма финансирования по подушевому нормативу СМО (АПН*Нк) за вычетом взаиморасчетов расчетного периода переносится на следующий отчетный месяц. Перенесенная сумма корректируется на процент выполнения плана следующего отчетного месяца.
3.9.Стимулирующая часть подушевого норматива рассчитывается по формуле где
- сумма начисленного подушевого норматива
;
- начисленная сумма финансирования по подушевому нормативу, перенесенная с прошлых периодов (АПН*Нк);
- базовая стимулирующая часть подушевого норматива, устанавливается Тарифным соглашением;
- уровень достижения клинических и статистических индикаторов;
- количество законченных случаев по каждому виду диспансеризации, установленному Территориальной программой Кемеровской области;
- тариф законченного случая диспансеризации;
- количество посещений по неотложной помощи;
- тариф дополнительного финансирования по неотложной помощи;
- количество подтвержденных случаев раннего выявления онкологических заболеваний;
- тариф финансирования по данному направлению, установленный Постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области.
Уровень достижения клинических и статистических индикаторов рассчитывается ежемесячно по формуле
где
- фактическое количество набранных баллов;
- максимально возможное количество набранных баллов.
Перечень индикаторов для ежемесячного расчета приведен в приложении 3. При расчете стимулирующей части подушевого норматива за апрель, июль, октябрь, январь дополнительно к месячным показателям используется перечень индикаторов, учитывающий итоги предыдущего квартала (приложение 4).
3.10.Для обеспечения соответствия суммы, рассчитанной по подушевому нормативу, с суммой по персонифицированным реестрам, к стоимости посещений применяется коэффициент коррекции, который определяется по формуле:
где
- стоимость посещений, выполненных прикрепленными застрахованными, согласно персонифицированным реестрам по медицинской организации.
3.11 Травматологическая помощь, услуги женских консультаций, оказанные прикрепленным в данной медицинской организации, финансируются в пределах общего амбулаторного подушевого норматива финансирования с учетом персонифицированных данных о посещениях. В случае получения данных видов медицинской помощи не по месту прикрепления оплата проводится по взаиморасчетам.
3.12 Стоматологическая помощь финансируется за согласованные объемы с учетом предоставления персонифицированных данных. Единицей измерения по стоматологической помощи является условная единица трудоемкости - УЕТ. Планирование стоматологической помощи и предоставление персонифицированных данных для расчета стоимости осуществляется в УЕТ. Плановая сумма на месяц для расчета за оказанную стоматологическую помощь рассчитывается как произведение согласованного объема помощи в УЕТ и утвержденной стоимости УЕТ. Оценка выполнения плана по стоматологической помощи производится отдельно с учетом установленного Тарифным соглашением коридора риска для амбулаторной помощи. Учет УЕТ осуществляется в соответствии приказом ДОЗН КО от 08.05.2014 N 802.
В случае, когда количество УЕТ меньше плана с учетом коридора риска, оплата проводится за фактически выполненные объемы. В случае, когда количество УЕТ в коридоре риска или больше плана, оплата производится в размере согласованного объема, при этом к стоимости УЕТы применяется коэффициент коррекции, рассчитанный как отношение плановой суммы финансирования к фактической.
План УЕТ на первый квартал не может превышать 30% годового объема, на четвертый - не может быть меньше 25% годового объема. При этом план УЕТ на декабрь не может быть меньше 7% годового объема.
3.13 Отдельные медицинские технологии амбулаторным пациентам (далее - ОМТ) финансируются дополнительно за случай. ОМТ должны соответствовать Перечню, приведенному в приложении 5. Утверждение объемов на ОМТ проводится ежегодно с ежеквартальной корректировкой комиссией по разработке территориальной программы. На территориях планирование средств на ОМТ (годовой лимит средств на ОМТ) осуществляется территориальной рабочей группой, исходя из утвержденных объемов и тарифов на ОМТ, ежегодно не позднее 1 квартала текущего года в разрезе СМО и медицинских организаций.
3.13.1 Перечень отдельных медицинских технологий, оказываемых в медицинской организации, с указанием их количества является приложением к договору на предоставление медицинской помощи по ОМС.
3.13.2 При распределении объемов ОМТ между застрахованными страховые медицинские организации учитывают приоритетность КОВ. На направлениях делается отметка о принадлежности застрахованного к КОВ.
3.13.3 Инообластным застрахованным гражданам ОМТ оказываются в порядке очередности.
3.13.4 Наличие документального подтверждения оплаты ОМТ из иных источников (платные услуги, ДМС, договоры и т.д.) является основанием для неоплаты тарифа ОМТ, удержания ранее оплаченных средств, применения санкций к медицинской организации.
3.14 Оплата медицинских осмотров и диспансеризации всех категорий населения, в том числе 2-го этапа, производится в рамках амбулаторного подушевого норматива финансирования поликлиники.
Дополнительно осуществляются стимулирующие выплаты по утвержденным тарифам за законченный случай диспансеризации:
- пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;
- детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью;
- подростков в возрасте 14-ти лет;
- 1 этап диспансеризации отдельных групп взрослого населения.
4.Оплата амбулаторной помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров
4.1 Амбулаторная помощь, предоставляемая в условиях дневных стационаров, в том числе в ЦАХ, оплачивается по утвержденным тарифам за случай, включенный в соответствующую группу заболеваний (КСГ), в пределах стоимости согласованных объемов. При расчете не используется коэффициент уровня.
В случае превышения фактической стоимости медицинской помощи, оказанной в отчетном месяце, над плановой, к стоимости каждого случая применяется коэффициент коррекции, рассчитанный как отношение плановой суммы к фактической.
Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, производится с учетом особенностей, определенных для стационарной помощи в п. 5.2 - 5.7.
4.2 День начала лечения и день выписки учитываются как два дня.
4.3 Случаи лечения по терапевтическим КСГ при фактической длительности госпитализации до трех дней включительно оплачиваются с коэффициентом 0,5 к утвержденной стоимости лечения соответствующей терапевтической группы.
4.4 Химиотерапия, экстракорпоральное оплодотворение в условиях дневного стационара оплачиваются по тарифам за услугу.
5.Оплата стационарной помощи
5.1 Оплата стационарной помощи осуществляется по утвержденным тарифам за случай лечения, включенный в соответствующую группу заболеваний (КСГ), в рамках согласованных объемов и стоимости, определяемых заданием медицинской организации на стационарную помощь, с учетом установленного Тарифным соглашением коридора риска.
5.2 На основании утвержденных показателей задания медицинской организации ежемесячные планы для медицинской организации устанавливаются как невыполненные запланированные объемы деленные на оставшееся число месяцев года.
Исполнение объемов (количества пролеченных) оценивается в целом по медицинской организации, без выделения КСГ.
Рабочая группа комиссии по разработке ТПОМС ежеквартально проводит мониторинг выполнения установленных объемов и стоимости медицинской помощи. В случае невыполнения медицинской организацией объемов и стоимости медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке ТПОМС, производится перераспределение объемов между медицинскими организациями.
Плановые объемы на расчетный месяц определяются по формулам:
;
где - плановое количество пролеченных на расчетный месяц;
- плановое количество пролеченных, запланированное в задании МО на год;
- фактическое количество пролеченных за отчетный период;
-плановое количество пролеченных за отчетный период;
n - оставшееся число месяцев года.
5.3 Клинико-статистические группы подразделяются на три подгруппы: хирургические (включающие операции), терапевтические и комбинированные.
При отнесении заболевания к конкретной группе учитываются следующие основные параметры:
- наличие или отсутствие хирургических операций;
- диагноз по МКБ-10;
- возрастная категория пациента;
- сопутствующий диагноз (осложнение заболевания) по МКБ-10;
- код применяемой медицинской технологии;
- оказание медицинской помощи с использованием методов ВМТ, вошедших в ОМС.
Отнесение случая к комбинированной группе осуществляется медицинской организацией самостоятельно с учетом сочетания диагноза, операции и используемой медицинской технологии. В остальных случаях группа определяется ТФОМС при проведении централизованной обработки реестров.
Если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по хирургической клинико-статистической группе. Отнесение случая лечения к конкретной клинико-статистической группе осуществляется в соответствии с кодом МКБ-10 или кодом Номенклатуры. В случае если в рамках одного пролеченного случая пациенту было оказано несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по клинико-статистической группе, которая имеет более высокую стоимость. В ряде случаев, предусмотренных правилами группировки, отнесение хирургического случая к той или иной КСГ может осуществляться с учетом клинического и/или сопутствующих диагнозов.
Если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялось хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по терапевтической клинико-статистической группе. В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение, однако стоимость хирургической группы, к которой был отнесен данный пролеченный случай меньше стоимости терапевтической группы, куда можно отнести указанный случай в соответствии с кодом МКБ-10, то оплата осуществляется по терапевтической группе, за исключением перечисленных в приложении 9 кодов МКБ-10 (9 группа КСГ).
5.3.1 Если для отнесения к группе КСГ используются дополнительные признаки классификации, отнесение случая к конкретной группе осуществляется медицинской организацией самостоятельно.
5.3.2 Если при лечении пациентов с диагнозом "злокачественное новообразование" в стационарах, не имеющих специализированного профиля "Онкология", не проводилось специфическое лечение (химиотерапия, лучевая терапия) по онкологическому заболеванию, данный случай лечения медицинской организацией относится к хирургическим группам КСГ в соответствии с кодом Номенклатуры медицинских услуг по видам оперативных вмешательств или в соответствии с кодом МКБ-10 к терапевтической группе КСГ 201 "Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования".
При оказании медицинской помощи по профилю реабилитация, восстановительное лечение медицинская организация указывает соответствующий код обстоятельства "реабилитация" в случае проведения реабилитационных мероприятий больным, перенесшим острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а также детям с патологией новорожденных. Оплата случая лечения производится с учетом кода обстоятельства.
5.4 Объем финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей стационарную медицинскую помощь, осуществляется по системе клинико-статистических групп на основе следующих параметров:
1) базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи;
2) коэффициенты оплаты:
а) коэффициент относительной затратоемкости по КСГ;
б) управленческий коэффициент;
в) коэффициент уровня стационара;
г) исключен
г ) коэффициент учета обстоятельства лечения.
5.5 Стоимость одного пролеченного случая в стационаре ( ) по системе клинико-статистических групп определяется по следующей формуле:
где
БС - базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи;
- поправочный коэффициент оплаты для данного случая.
5.6 Поправочный коэффициент оплаты для конкретного случая рассчитывается с учетом установленных коэффициентов оплаты по следующей формуле:

    ПКсл = КЗксг x КУксг x КУСмо x КУОЛко,                           (5.2)

где:
КЗкзг - коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе, к которой отнесен данный пролеченный случай;
КУкзг - управленческий коэффициент по клинико-статистической группе, к которой отнесен данный пролеченный случай (используется в расчетах, в случае если для данной клинико-статистической группы определен указанный коэффициент);
КУСмо - коэффициент уровня стационара, в котором был пролечен пациент (используется в расчетах, в случае если для данной медицинской организации определен указанный коэффициент);
абзац исключен
КУОЛко - коэффициент учета обстоятельства лечения (используется в расчетах при наличии в реестре соответствующего кода обстоятельства лечения).
5.7 Плановая сумма на расчетный месяц Смес определяется по следующей формуле:
Смес = (Сгод - Сфакт) / n,
где
Смес - плановая сумма на расчетный месяц;
Сгод - плановая сумма задания МО на текущий год;
Сфакт - сумма, принятая к оплате за истекший период года с учетом результатов контроля страховыми медицинскими организациями объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, полученного ТФ от СМО, на 25 число отчетного месяца;
n - оставшееся число месяцев года.
5.8 Размер финансового обеспечения медицинской организации (ФОмо) по системе клинико-статистических групп рассчитывается как сумма стоимости всех случаев пролеченных в стационаре:
,
где:
К - корректирующий коэффициент.
5.8.1 Возможные варианты расчета стоимости стационарной помощи представлены в таблице.

Исполнение показателя "Плановая стоимость"	Исполнение показателя "Планируемые объемы"	Порядок оплаты
Плановая стоимость не превышена	Плановые объемы помощи не превышены	Оплата по фактической стоимости стационарной помощи К = 1
	Плановые объемы помощи превышены	Оплата по фактической стоимости стационарной помощи. К = 1
Плановая стоимость превышена	Плановые объемы помощи не превышены	Уменьшение фактической стоимости стационарной помощи до плановой. где - плановая стоимость стационарной помощи, - фактическая стоимость стационарной помощи
	Плановые объемы помощи превышены в пределах коридора риска	Оплата в пределах плановой стоимости, увеличенной пропорционально проценту перевыполнения, но не выше фактической стоимости стационарной помощи. где Ув - уровень выполнения планового количества пролеченных. где - фактическое количество пролеченных, - плановое количество пролеченных
	Плановые объемы помощи превышены сверх установленного коридора риска	Оплата в пределах плановой стоимости, увеличенной пропорционально проценту перевыполнения в пределах коридора риска с учетом оплаты превышения объемов сверх коридора риска в размере 30%, но не выше фактической стоимости стационарной помощи. где Ув - уровень выполнения планового количества пролеченных. где Г - верхняя граница коридора риска. Коридор риска устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС

5.9.Исключен
5.9.Случаи лечения с длительностью меньше нижней границы длительности лечения, установленной комиссией по разработке ТП ОМС, летальные случаи длительностью до суток оплачиваются для терапевтических КСГ - с коэффициентом 0,5, для хирургических, комбинированных КСГ - с коэффициентом 0,7.
Случаи лечения с суточной и досуточной длительностью (дата поступления и выписки с разницей в один день и менее) оплачиваются с коэффициентом 0,2 для всех видов КСГ.
5.10.Летальные случаи (за исключением случаев досуточной летальности) оплачиваются по тарифу на законченный случай лечения независимо от длительности лечения.
5.11 Оплата услуг приемного отделения стационаров в случаях оказания медицинской помощи без последующей госпитализации (пребывание больного менее 6-ти часов), проводится за услугу (посещение) по утвержденным тарифам.
5.12 Оплата случаев медицинской помощи в приемно-диагностических отделениях при условии пребывания больного под наблюдением медицинского персонала не менее 6 часов, но не более 48 часов без последующей госпитализации в профильное отделение осуществляется за законченный случай на основании тарифа за услугу.
5.13 Случаи лечения в отделении патологии беременности длительностью 2 дня и менее с последующим переводом в родильное отделение оплачиваются как один законченный случай по КСГ, которая имеет наиболее высокую стоимость.
Случаи лечения в отделении патологии беременности длительностью свыше 2-х дней с последующим переводом в родильное отделение оплачиваются как два законченных случая по КСГ.
5.14 Отдельная медицинская технология гемодиализ, перитонеальный диализ у детей до 17 лет, оказанная стационарному больному, оплачивается дополнительно к законченному случаю лечения, включенному в соответствующую группу заболеваний (КСГ). Оплата производится в пределах утвержденных комиссией по разработке ТПОМС объемов по медицинским организациям.
ОМТ, оказываемые стационарным пациентам, дополнительно к оплате не предъявляются. Диагностические ОМС отказным от госпитализации оплачиваются по утвержденным тарифам как дополнительная услуга в рамках согласованных объемов.
5.15 Случаи лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью более 1 месяца с проведением гемодиализа в стационарных условиях в ГБУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница", МБЛПУ "Городская клиническая больница N 1" г. Новокузнецк и МБЛПУ "Зональный перинатальный центр" г. Новокузнецк подаются к оплате каждые 30 дней.
5.16 Исключительные случаи стационарной медицинской помощи (длительность лечения более 120 койко-дней; превышение фактической стоимости лечения над стоимостью соответствующей КСГ более чем в 10 раз) предъявляются на оплату после выписки пациента. Оплата производится за случай по утвержденным тарифам КСГ.
Для доплаты за исключительные случаи медицинская организация направляет в территориальную рабочую группу (ТРГ) заявку на дополнительное финансирование. Заявка направляется в течение 2-х месяцев после выписки пациента. СМО проводит экспертизу. По результатам экспертизы СМО, в случае обоснованности длительного лечения пациента или превышения стоимости лечения более чем в 10 раз, ТРГ утверждает сумму дополнительного финансирования, рассчитанную следующим образом:
а) В случае превышения длительности лечения более 120 койко-дней - стоимость случая по КСГ (Тксг), умноженная на частное от деления фактической длительности лечения на индивидуальную длительность лечения, за минусом стоимости случая по КСГ (Тксг).
б) В случае превышения стоимости лечения более чем в 10 раз - по следующей формуле:
S = Тксг / Дн * Дф * (1 - Лд) + Лф - Тксг, (5.8)
где:
Тксг - стоимость случая по КСГ,
Дн - нормативная длительность лечения по КСГ,
Дф - фактическая длительность лечения,
Лд - нормативная доля расходов на лекарственные средства и расходные материалы,
Лф - фактические расходы на лекарственные средства и расходные материалы.
Нормативная доля расходов на лекарственные средства и расходные материалы определена приказом ФОМС от 14.11.2013 N 229 "Об утверждении "Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы ОМС".
Фактическая стоимость лечения подтверждается персонифицированным учетом фактически затраченных лекарственных средств и расходных материалов с последующей проверкой специалистами ТФОМС.
Полученная сумма дополнительного финансирования включается в Сфакт при расчете плановой суммы на стационарную помощь на расчетный месяц.
ТФОМС учитывает данную сумму при проведении расчета стоимости за последующий период, определенный решением ТРГ, путем индексации тарифов медицинской организации.
5.17 Оплата высокотехнологичной медицинской помощи на 2014 год, осуществляется в пределах квот установленных для медицинских организаций департаментом охраны здоровья населения. Порядок организации оказания данных видов медицинской помощи застрахованным гражданам определяется ДОЗН.
5.18 Оплата расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве производится в соответствии со статьей 32 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ. Случаи тяжелого производственного травматизма, приведшие к госпитализации (более 60 дней), и/или применению дорогостоящих металлоконструкций (стоимость металлоконструкции превышает стоимость случая лечения по КСГ), оплачиваются в объеме фактических затрат. Длительные госпитализации оплачиваются с учетом фактической длительности госпитализации - нормативная стоимость 1 койко-дня по КСГ умножается на фактическую длительность. Дорогостоящие металлоконструкции оплачиваются исходя из их фактической стоимости.
5.19 Случаи лечения в отделении с последующим переводом в отделение реабилитации оплачиваются как законченные случаи.
6.Порядок проведения взаиморасчетов между медицинскими организациями
6.1 Из средств поликлиники при взаиморасчетах оплачиваются:
6.1.1 Из дохода поликлиники прикрепления - амбулаторные посещения, вызов врача на дом, услуги, оказанные прикрепленным гражданам другими медицинскими организациями.
Сумма учитываемых в расчетном месяце взаиморасчетов не должна превышать 75% от дохода поликлиники (АПН * НК * Ув + ВВЗРн). Оставшаяся сумма переносится на следующий месяц.
6.1.2 Из дохода поликлиники направления - плановые амбулаторные лечебно-диагностические услуги, оказанные неприкрепленным к данной медицинской организации гражданам другими медицинскими организациями по направлению врача данной медицинской организации. В случае если другой медицинской организацией выступает поликлиника прикрепления, плановые амбулаторные лечебно-диагностические услуги оплачиваются в рамках дохода поликлиники прикрепления.
6.2 Порядок взаимодействия медицинских организаций при направлении застрахованных в другие медицинские организации устанавливает ДОЗН.
6.3 Из средств стационара при взаиморасчетах оплачиваются лабораторные услуги, диагностические исследования (в том числе ОМТ), консультации специалистов, оказанные другими медицинскими организациями по направлению врача стационара, проводящего лечение. При оказании медицинской помощи инообластным застрахованным гражданам взаиморасчеты между медицинскими организациями не проводятся, отдельные медицинские технологии и лечебно-диагностические услуги финансируются дополнительно по тарифам на услугу.
Сумма учитываемых в расчетном месяце взаиморасчетов не должна превышать 50% от фактической стоимости стационарной медицинской помощи. Оставшаяся сумма переносится на следующий месяц.
6.4 При взаиморасчетах за оказанную помощь между медицинскими организациями используются тарифы, утвержденные комиссией по разработке территориальной программы, при отсутствии областного тарифа на услугу используется тариф территории, оказавшей услугу.
6.5 Медицинская организация, оказавшая услугу, сохраняет медицинскую документацию (копию или иной вариант информации), подтверждающую факт оказания медицинской помощи в рамках взаиморасчетов. По запросу СМО сведения предоставляются для проведения экспертизы.
6.6 Взаиморасчеты за оказанную медицинскую помощь между медицинскими организациями учитываются в рамках централизованного расчета, выполняемого ТФОМС, и включаются в общий счет. ТФОМС по результатам окончательного расчета одновременно с файлом, содержащим реестры за оказанную помощь с рассчитанной стоимостью и информацией об акцепте, направляет медицинской организации-плательщику информацию об учтенных при централизованном расчете взаиморасчетах за оказанную медицинскую помощь. Медицинская организация - плательщик самостоятельно производит сверку с медицинской организацией - исполнителем.
6.7 В случае выявления необоснованно предъявленных реестров медицинских услуг медицинская организация-плательщик в течение 20 рабочих дней после окончательного расчета за отчетный период составляет акты претензий отдельно по каждой СМО и направляет их медицинской организации-исполнителю.
6.7.1 Медицинская организация-исполнитель в течение 20 рабочих дней после получения акта претензии согласовывает акт, либо предоставляет протокол разногласий.
6.7.2 Медицинская организация-плательщик в течение 2 рабочих дней с момента подписания акта претензии обеими сторонами предоставляет его в ТРГ.
6.7.3 Если медицинские организации не могут прийти к обоюдному согласию медицинская организация - плательщик выходит с результатами экспертизы СМО, подтверждающей случаи необоснованного предъявления на оплату медицинской помощи, и ходатайством о рассмотрении вопроса на территориальной рабочей группе (если территория нахождения медицинской организации-исполнителя и медицинской организации - плательщика совпадают) или на комиссии по разработке территориальной программы (если территории нахождения медицинской организации - исполнителя и медицинской организации - плательщика не совпадают). ТФОМС производит расчеты с медицинскими организациями в соответствии с решениями территориальной рабочей группы и комиссии по разработке территориальной программы.
6.7.4 Если по истечении 3-х месяцев от даты направления акта претензии от медицинской организации - исполнителя не получен ответ, акт претензии медицинской организации - плательщика считается согласованным, медицинская организация-плательщик предоставляет его в территориальную рабочую группу.
6.7.5.Территориальная рабочая группа ежемесячно принимает решение об учете претензий при расчетах за медицинскую помощь следующего расчетного периода. В ТФОМС предоставляется выписка из решения территориальной рабочей группы по форме приложения 6. ТФОМС учитывает решения территориальной рабочей группы при расчете стоимости медицинской помощи (производится восстановление необоснованно снятой суммы медицинской организации-плательщику, с медицинской организации-исполнителя данная сумма снимается с оплаты).
7.Оплата по подушевому нормативу с фондодержанием
Оплата медицинской помощи при фондодержании производится по подушевому нормативу фондодержателя (ПНФ) на прикрепившегося застрахованного в Кемеровской области гражданина к поликлинике - фондодержателю.
7.1 Подушевой норматив фондодержателя поликлиники (организации или структурного подразделения) включает в себя:
- оплату собственной деятельности поликлиники (участковых врачей, лабораторно-диагностической службы, лечебно-оздоровительных служб, специалистов);
- внешних консультаций, обследований, посещений;
- скорой медицинской помощи;
- оплату амбулаторной помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара;
- оплату стационарной помощи, оказанной прикрепленным за исключением отдельных медицинских технологий;
- оплату медицинской помощи, оказанной прикрепленным гражданам за пределами территории прикрепления в медицинских организациях системы ОМС.
Подушевой норматив фондодержателя рассчитывается по формуле:
где:
- среднеобластной подушевой норматив финансирования медицинской помощи согласно ТП ОМС. Рассчитывается и утверждается ТФОМС, исходя из стоимости ТП ОМС, за минусом средств на содержание ТФОМС, предполагаемого годового расхода средств нормированного страхового запаса ТФОМС, расходов на ведение дела СМО, средств на отдельные медицинские технологии, численности застрахованных граждан на 1 число первого месяца расчетного квартала.
- нормированная поправка муниципального образования.
- коэффициент половозрастных затрат застрахованных граждан, прикрепленных к фондодержателю. Рассчитывается территориальным фондом ОМС один раз в квартал для поликлиник, являющихся не единственными на территории. В случае наличия на территории одной поликлиники КПВФ не применятся.
7.2 Подушевой норматив фондодержателя поликлиники на каждый квартал утверждается решением комиссии по разработке территориальной программы.
7.3 Для расчетов с фондодержателем определяется бюджет фондодержателя ( ), соответствующий планируемым расходам на оказание медицинской помощи прикрепленному населению.
7.3.1 Бюджет фондодержателя на квартал рассчитывается ТФОМС по формуле:
где:
- численность прикрепленного к фондодержателю населения, застрахованного в Кемеровской области. Определяется по состоянию на последнее число месяца, предшествующего расчетному кварталу;
3 - число месяцев в квартале.
Рассчитанный бюджет фондодержателя публикуется в закрытой части официального сайта ТФОМС.
7.4 В течение года поликлиника фондодержатель финансируется по амбулаторному подушевому нормативу на каждого прикрепившегося, застрахованного гражданина Кемеровской области, с учетом персонифицированных данных о посещениях, согласно разделу 3 настоящего Положения.
7.5 Суммы, принятые к оплате, определяются согласно разделам 2 - 5 настоящего Положения. Оплата медицинских услуг исполнителям, оказавшим медицинские услуги прикрепленному к фондодержателю населению, осуществляется СМО.
7.6 По результатам работы за год территориальной рабочей группой определяется финансовый результат деятельности поликлиники фондодержателя. Финансовый результат определяется в целом по медицинской организации - фондодержателю с учетом информации по всем СМО, действующим на территории, и рассчитывается как сальдо между бюджетом фондодержателя и фактическими расходами на медицинскую помощь прикрепленному населению. Информация оформляется в соответствии с приложением 7 и предоставляется в медицинскую организацию. При распределении бюджета фондодержателя по направлениям расходов (на СМП, амбулаторную помощь, стационарную помощь, СЗТ, медицинскую помощь за пределами медицинской организации) используется структура, публикуемая 1 раз в год в закрытой части официального сайта ТФОМС для каждого фондодержателя.
7.6.1 Фактические расходы (принято к оплате СМО) на оказание медицинской помощи прикрепленному контингенту определяются по формуле:
- расходы на оказание медицинской помощи вне территории прикрепления за расчетный период.
- расходы на оказание стационарной помощи на территории прикрепления за расчетный период;
- расходы на оказание амбулаторной помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, на территории прикрепления за расчетный период;
- расходы на оказание амбулаторной помощи на территории прикрепления за расчетный период;
- расходы на оказание скорой медицинской помощи.
Фактические расходы на оказание медицинской помощи прикрепленному контингенту определяются за минусом расходов на отдельные медицинские технологии.
7.6.2 Ежемесячно в закрытой части официального сайта ТФОМС публикуется информация обо всех фактических расходах за оказанные медицинские услуги населению, прикрепленному к фондодержателю.
7.6.3 50% положительного финансового результата с учетом показателя оценки эффективности выплачивается СМО, действующими на территории, пропорционально фактическим расходам, сложившимся за год. Модель оценки эффективности для медицинских организаций фондодержателей представлена в приложении 8.
7.6.4 В случае возникновения дополнительных расходов на оказание медицинской помощи (отрицательный финансовый результат) коэффициент ответственности фондодержателя в дополнительных расходах на оплату медицинской помощи равен 20%. Сумма, на которую уменьшается подушевой норматив фондодержателя, определяется по формуле
где:
- дополнительные расходы на оказание медицинской помощи;
0,2 - коэффициент ответственности поликлиники в дополнительных затратах.
Сумма, на которую уменьшается подушевой норматив фондодержателя, распределяется между СМО, действующими на территории, аналогично пункту 7.6.3.
7.2 Медицинская организация - фондодержатель несет полную ответственность за своевременное предоставление прикрепленным пациентам медицинской помощи в полном объеме. Не допускается отказ в направлении пациентов к специалистам на консультацию, на госпитализацию, если это показано пациенту по состоянию здоровья.
7.3 Медицинская организация - фондодержатель имеет право предъявлять претензии через СМО на качество и доступность медицинской помощи по обслуживанию своих прикрепленных в других медицинских организациях Кемеровской области. Информация о результатах разбора претензий на качество и доступность медицинской помощи направляется СМО предъявителю претензии.
7.4 В целях совершенствования механизма фондодержания для отдельных медицинских организаций - фондодержателей может приниматься иная схема распределения рисков, утвержденная комиссией по разработке территориальной программы.

Приложения

2013-12-24 Приложение к Решению от 24 декабря 2013 года № 15

Приложение к Решению от 24 декабря 2013 года № 15