Постановление Коллегии Администрации Кемеровской области от 30.12.2009 № 536
О внесении изменений в постановление Коллегии Администрации Кемеровской области от 08.05.2009 N 206 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области"
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ КОЛЛЕГИЯ АДМИНИСТРАЦИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Утратилo силу - Постановление Коллегии Администрации Кемеровской области от 01.04.2011 г. N 136 от 30.12.09 N 536г. КемеровоО внесении изменений в постановлениеКоллегии Администрации Кемеровскойобласти от 08.05.2009 N 206 "Обутверждении Правил обязательногомедицинского страхования населенияКемеровской области" Коллегия Администрации Кемеровской области постановляет: 1. Внести в Правила обязательного медицинского страхованиянаселения Кемеровской области, утвержденные постановлением КоллегииАдминистрации Кемеровской области от 08.05.2009 N 206, следующиеизменения: 1.1. Пункт 7.12 изложить в новой редакции: "7.12. С претензиями на отказ в предоставлении медицинских услуг,несоблюдение условий их предоставления и некачественное ихпредоставление застрахованные граждане обращаются в страховуюмедицинскую организацию, выдавшую им страховой полис, либосамостоятельно в соответствующие органы или в суд. Застрахованныеимеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результатеоказания медицинской помощи, через медицинское учреждение или всудебном порядке". 1.2. Порядок определения дифференцированных подушевых нормативовфинансирования Территориальной программы обязательного медицинскогострахования, являющийся приложением N 2 к Правилам обязательногомедицинского страхования населения Кемеровской области, изложить вновой редакции согласно приложению к настоящему постановлению. 2. Департаменту документационного обеспечения АдминистрацииКемеровской области (Т.Н. Вовченко), управлению по работе сосредствами массовой информации Администрации Кемеровской области (С.И.Черемнов) и управлению компьютерных технологий АдминистрацииКемеровской области (С.Л. Мурашкин) обеспечить размещение настоящегопостановления на сайте "Электронный бюллетень Коллегии АдминистрацииКемеровской области". 3. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителяГубернатора Кемеровской области А.С. Сергеева. Губернатор Кемеровской области А.М. Тулеев ПРИЛОЖЕНИЕ к постановлению Коллегии Администрации Кемеровской области от 30 декабря 2009 г. N 536 "Приложение N 2 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования Настоящий Порядок устанавливает основные положения определения иприменения дифференцированных подушевых нормативов финансированияТерриториальной программы обязательного медицинского страхования(далее - дифференцированные подушевые нормативы). Дифференцированные подушевые нормативы устанавливают размерфинансовых средств, предназначенных для финансирования обязательногомедицинского страхования (далее - ОМС), в расчете на одногозастрахованного для отдельных групп населения. Дифференцированныеподушевые нормативы предусматривают различия в затратах на оказаниемедицинской помощи отдельным группам населения в зависимости от пола,возраста и иных экономико-демографических показателей. Для расчета используются: интегрированная база застрахованных Кемеровской области подоговорам на ОМС работающих и неработающих граждан за месяц,предшествующий расчетному периоду; база случаев оказания медицинской помощи в медицинскихучреждениях Кемеровской области. 1. Определение среднедушевого норматива 1.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхованияКемеровской области (далее - ТФОМС) из всех поступивших за месяцсредств на финансирование Территориальной программы обязательногомедицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС): формирует нормированный страховой запас, предназначенный дляобеспечения финансовой устойчивости системы ОМС на территорииКемеровской области, в соответствии с Положением о порядкеформирования и использования нормированного страхового запаса ТФОМС; определяет размер средств, направляемых на осуществлениеуправленческих функций ТФОМС и его филиалов, по нормативу,установленному правлением ТФОМС, в процентах к сумме всех средств,поступивших за месяц. При этом учитывается смета расходов,утвержденная в соответствии с бюджетом ТФОМС; рассчитывает среднедушевой норматив финансированияТерриториальной программы ОМС (Н ср): Рвп - Рнз - Руф Нср = ------------------, (1.1) Чн где: Рвп - размер средств, полученных ТФОМС за предыдущий месяц; Рнз - размер средств, направляемых на формирование нормированногострахового запаса; Руф - размер средств, направляемых на осуществлениеуправленческих функций ТФОМС и его филиалов; Чн - численность застрахованного населения Кемеровской области. 1.2. Исполнительный директор ТФОМС принимает решение обутверждении среднедушевого норматива финансирования на одногозастрахованного на текущий месяц. 2. Определение дифференцированного подушевого норматива длямуниципальных образований Определение дифференцированных подушевых нормативовфинансирования страховых медицинских организаций (далее - СМО) наоплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в рамкахТерриториальной программы ОМС, осуществляется в два этапа. 2.1. На первом этапе определяются дифференцированные подушевыенормативы финансирования для муниципального образования. Расчетпроизводится на основе затрат на медицинскую помощь, оказаннуюгражданам, застрахованным в Кемеровской области. Расчет производитсяежеквартально. Для расчета на первый квартал используются показателирасходов на медицинскую помощь данной категории граждан за предыдущийгод. Для расчета дифференцированных подушевых нормативов напоследующие кварталы текущего года используются фактические показателипотребления медицинской помощи за предыдущий квартал. Расчет дифференцированных подушевых нормативов производится поформуле: Нтn = Ксn x Нср, (2.1) где: Ксn - нормированная поправка n-го муниципального образования; Нср - среднедушевой норматив финансирования Территориальнойпрограммы ОМС. Значения нормированных поправок (Ксn) для муниципальныхобразований Кемеровской области утверждаются приказом исполнительногодиректора ТФОМС. 2.2. Расчет нормированной поправки муниципального образования(Ксn) выполняется по следующей формуле: Ксn = М x Кпзn, (2.2) где: М - нормировочный множитель; Кпзn - коэффициент предыдущих затрат. Нормированная поправка (Ксn) для группы граждан, не имеющихприкрепления ни к одному медицинскому учреждению Кемеровской области,принимается равной 0,8. 2.3. Коэффициент предыдущих затрат определяется в относительныхединицах на основе анализа информации о потреблении медицинской помощизастрахованными гражданами, прикрепленными к медицинским учрежденияммуниципального образования, по формуле: Cт Кпзn = -------, (2.3) Собл где: Ст - расходы на оплату медицинской помощи в расчете на одногозастрахованного гражданина, прикрепленного к медицинскому учреждению вмуниципальном образовании; Собл- расходы на оплату медицинской помощи в расчете на одногозастрахованного жителя в Кемеровской области. 2.4. Нормировочный множитель (М) определяется для того, чтобысумма средств, распределенных по всем муниципальным образованиям сиспользованием нормированных поправок муниципальных образований (Ксn)в пересчете на одного застрахованного гражданина, совпадала сосреднедушевым нормативом. Нормировочный множитель является единым длявсех муниципальных образований, и его величина близка к единице. 3. Финансирование СМО 3.1. На втором этапе определяются дифференцированные подушевыенормативы финансирования для СМО (Нсмоn) с учетом половозрастнойструктуры застрахованных в n-ной территории и численностизастрахованного населения в i-той половозрастной группе n-нойтерритории (муниципального образования) по следующей формуле: Нсмоn = Нтn x Кпвn, (3.1) где: Нтn - подушевой норматив финансирования застрахованных граждан вn-ном муниципальном образовании; Кпвn - коэффициент половозрастных затрат СМО в n-номмуниципальном образовании. 3.2. Относительную величину ожидаемых затрат на оказаниемедицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС для каждойполовозрастной группы характеризует коэффициент половозрастных затрат(Кпв). Для расчета Кпв необходимы относительные коэффициенты стоимостилечения. Относительные коэффициенты стоимости лечения (Лi) дляполовозрастной группы i (i = 1, 2,... j) рассчитываются для каждойполовозрастной группы на основе предыдущей реальной статистикипотребления медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМСпо формуле: Сi Лi = ------, (3.2) Собл где: Сi - стоимость потребления медицинской помощи в даннойполовозрастной группе в расчете на одного застрахованного; Собл - стоимость потребления медицинской помощи в расчете наодного застрахованного в среднем по Кемеровской области. Относительные коэффициенты стоимости лечения (Лi) используютсядля расчета коэффициентов половозрастных затрат СМО в разреземуниципальных образований (Кпвn) и приведены в приложении к настоящемуПорядку. Половозрастные коэффициенты вычисляются по формуле: Л x Ч + Л x Ч +... + Л x Ч Ч 1 смо,1 2 смо,2 j смо, j т К = ---------------------------------- x -----, (3.3) пвn Л x Ч + Л x Ч +... + Л x Ч Ч 1 т,1 2 т,2 j т, j смо где: Ч смо,1, Ч смо,2, Ч смо, j - численность половозрастных групп,застрахованных данной СМО и прикрепленных в n-ном муниципальномобразовании; Чсмо - общая численность застрахованных граждан данной СМО,равная сумме численности застрахованных во всех половозрастных группахn-ного муниципального образования; Чт,1, Чт,2,..., Чт, j - численность половозрастных групп,застрахованных любой СМО, прикрепленных в n-ном муниципальномобразовании; Чт - общая численность застрахованных граждан, прикрепленных в n-ном муниципальном образовании, равная сумме численности всехсоответствующих половозрастных групп. Среднеобластной подушевойнорматив не влияет на половозрастной коэффициент СМО. Половозрастнойкоэффициент может быть рассчитан независимо от среднеобластногоподушевого норматива. 3.3. Объем финансирования СМО определяется в целом дляюридического лица (без разбивки по филиалам и представительствам СМО)и складывается из сумм, рассчитываемых по территориям прикреплениязастрахованных этой СМО с применением дифференцированных подушевыхнормативов, рассчитанных с учетом половозрастной структурызастрахованных в n-ной территории страхования и численностизастрахованного населения в i-той половозрастной группе n-нойтерритории (муниципального образования). Расчет объема финансирования СМО определяется по формуле: Ссмо = SUM (Чсмоn x Нсмоn), (3.4) где Чсмоn - численность застрахованных граждан, прикрепленных вn-ном муниципальном образовании. 3.4. Для обеспечения математического соответствия суммыфинансирования СМО по всей Кемеровской области по итогам расчетовпроверяется равенство: Нср x Чн >= SUM Ссмоi, (3.5) где: Чн - численность застрахованного населения Кемеровской области; Нср - утвержденный среднедушевой норматив. В том случае, если равенство не выполняется, сумма,предназначенная для финансирования СМО, корректируется на поправочныйкоэффициент, определяемый по следующей формуле: Нср x Чн Кво = --------------, (3.6) SUM Ссмоi Поправочный коэффициент является единым для всех СМО. 4. Особые понятия 4.1. В целях планирования может определяться плановый подушевойнорматив. Расчет выполняется в соответствии с настоящим Порядком, приэтом вместо фактических данных используются плановые данные. 4.2. По решению территориальной согласительной комиссии в системеОМС, созданной в муниципальном образовании, при наличии средств вмуниципальном образовании может устанавливаться оптимальный подушевойнорматив. Указанное решение согласовывается с исполнительнымдиректором ТФОМС. Размер оптимального подушевого норматива не может превышатьподушевой норматив, определенный в муниципальном задании. Оптимальныйподушевой норматив учитывает особенности потребления медицинскойпомощи в муниципальном образовании, и при расчете финансирования СМО кнему не применяется нормированная поправка муниципального образования. 4.3. При финансировании СМО допускается их авансирование всоответствии с условиями заключенных договоров, учитываемое припоследующем финансировании СМО по дифференцированным подушевымнормативам. 4.4. В случае временного отсутствия отдельных СМО по различнымпричинам (приостановление (прекращение) действия лицензии СМО напроведение ОМС, окончание срока действия договоров (государственныхконтрактов) ОМС неработающих граждан до определения СМО вустановленном порядке и др.) и принятия ТФОМС обязательств по оплатемедицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным указаннымиСМО, расчет объема средств, необходимого ТФОМС для указанных целей,производится в порядке, аналогичном порядку расчета объемовфинансирования СМО по дифференцированным подушевым нормативам. Приложение к Порядку определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования Коэффициенты половозрастных затрат стоимости лечения --------------------------------------------------- | Возрастная | Относительные коэффициенты | | группа | стоимости лечения | | |----------------------------| | | мужчин | женщин | |--------------------+-------------+--------------| | от 0 до 4 лет | 2,2678 | 1,7319 | |--------------------+-------------+--------------| | от 5 до 9 лет | 1,0029 | 0,8139 | |--------------------+-------------+--------------| | от 10 до 14 лет | 0,9089 | 0,7586 | |--------------------+-------------+--------------| | от 15 до 19 лет | 0,8449 | 0,9810 | |--------------------+-------------+--------------| | от 20 до 24 лет | 0,5596 | 1,2183 | |--------------------+-------------+--------------| | от 25 до 29 лет | 0,5607 | 1,1863 | |--------------------+-------------+--------------| | от 30 до 34 лет | 0,6039 | 0,9557 | |--------------------+-------------+--------------| | от 35 до 39 лет | 0,6162 | 0,7166 | |--------------------+-------------+--------------| | от 40 до 44 лет | 0,6971 | 0,6377 | |--------------------+-------------+--------------| | от 45 до 49 лет | 0,8503 | 0,7425 | |--------------------+-------------+--------------| | от 50 до 54 лет | 0,9911 | 0,8559 | |--------------------+-------------+--------------| | от 55 до 59 лет | 1,1338 | 0,8882 | |--------------------+-------------+--------------| | от 60 до 64 лет | 1,1695 | 0,9606 | |--------------------+-------------+--------------| | от 65 до 69 лет | 1,5293 | 1,2415 | |--------------------+-------------+--------------| | от 70 лет и старше | 1,6349 | 1,1579 | |--------------------+----------------------------| | Всего жителей | 1,0000 | --------------------------------------------------- "