Постановление Коллегии Администрации Кемеровской области от 08.05.2009 № 206
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ КОЛЛЕГИЯ АДМИНИСТРАЦИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Утратилo силу - Постановление Коллегии Администрации Кемеровской области от 01.04.2011 г. N 136 от 08.05.09 N 206г. КемеровоОб утверждении Правил обязательногомедицинского страхования населенияКемеровской области (В редакции Постановлений Коллегии Администрации Кемеровской области от 30.08.2010 г. N 357) В целях совершенствования системы обязательного медицинскогострахования на территории Кемеровской области: 1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинскогострахования населения Кемеровской области. 2. Признать утратившими силу: распоряжение Администрации Кемеровской области от 30.12.2004N 1834-р "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхованиянаселения Кемеровской области"; распоряжение Коллегии Администрации Кемеровской области от07.10.2005 N 1021-р "О внесении изменений в распоряжение АдминистрацииКемеровской области от 30.12.2004 N 1834-р "Об утверждении Правилобязательного медицинского страхования населения Кемеровской области"; распоряжение Коллегии Администрации Кемеровской области от30.01.2006 N 77-р "О внесении изменений в распоряжение АдминистрацииКемеровской области от 30.12.2004 N 1834-р "Об утверждении Правилобязательного медицинского страхования населения Кемеровской области"(в редакции распоряжения Коллегии Администрации Кемеровской области от07.10.2005 N 1021-р)"; распоряжение Коллегии Администрации Кемеровской области от25.06.2007 N 712-р "О внесении изменений в распоряжение АдминистрацииКемеровской области от 30.12.2004 N 1834-р "Об утверждении Правилобязательного медицинского страхования населения Кемеровской области". 3. Управлению по работе со средствами массовой информацииАдминистрации Кемеровской области (С. И. Черемнов) опубликоватьпостановление в газете "Кузбасс". 4. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителяГубернатора Кемеровской области В. Э. Новикова. Губернатор Кемеровской области А.М. Тулеев УТВЕРЖДЕНЫ постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 8 мая 2009 г. N 206 ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области (В редакции Постановлений Коллегии Администрации Кемеровской области от 30.08.2010 г. N 357) 1.1. Правила обязательного медицинского страхования населенияКемеровской области разработаны на основании Закона РоссийскойФедерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации", в соответствии с федеральными законами от16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования",от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", ЗакономРоссийской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страховогодела в Российской Федерации", Федеральным законом от 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фондсоциального страхования Российской Федерации, Федеральный фондобязательного медицинского страхования и территориальные фондыобязательного медицинского страхования", Типовыми правиламиобязательного медицинского страхования граждан, утвержденнымиФедеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003,другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения всистеме обязательного медицинского страхования граждан. (В редакцииПостановления Коллегии Администрации Кемеровской областиот 30.08.2010 г. N 357) 1.2. Гражданам Российской Федерации в соответствии сзаконодательством гарантируется предоставление медицинской илекарственной помощи и ее оплата через систему обязательногомедицинского страхования в объеме и на условиях Территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования (далее -Территориальная программа ОМС), определяющей виды, объем и условияоказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, переченьоказываемых услуг и перечень медицинских учреждений (организаций),предоставляющих помощь в рамках Территориальной программы ОМС, а такжетребования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинскиеуслуги, принятые в установленном порядке. Территориальная программа ОМС является составной частьюТерриториальной программы государственных гарантий оказания гражданамбесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой вустановленном Правительством Российской Федерации порядке. 1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:гражданин, страхователь, страховая медицинская организация,медицинское учреждение (организация). 1.4. Реализацию государственной политики в области обязательногомедицинского страхования на территории Кемеровской областиобеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования иТерриториальный фонд обязательного медицинского страхованияКемеровской области. 2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательногомедицинского страхования со страхователями 2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхованияКемеровской области (далее - ТФОМС) осуществляет свою деятельность всоответствии с законодательством Российской Федерации и Положением оТерриториальном фонде обязательного медицинского страхования,утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от24.02.93 N 4543-1, Положением о Территориальном фонде обязательногомедицинского страхования Кемеровской области, утвержденнымраспоряжением Коллегии Администрации Кемеровской области от 13.04.2005N 158-р. 2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем длянеработающих граждан является исполнительный орган государственнойвласти Кемеровской области, осуществляющий управление в сфере охраныздоровья населения на территории Кемеровской области. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения перечисляются главным финансовым управлением Кемеровскойобласти за счет средств областного бюджета на счета ТФОМС. 2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации,физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальныхпредпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица,заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие подоговорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые всоответствии с законодательством Российской Федерации начисляютсяналоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательногомедицинского страхования. 2.4. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей пообязательному медицинскому страхованию. 2.5. Суммы страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование работающего и неработающего населения должны обеспечиватьпотребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполненияТерриториальной программы ОМС. Все страхователи направляют страховые взносы на обязательноемедицинское страхование на работающее население, уплачиваемые всоответствии с законодательством Российской Федерации в сфереобязательного медицинского страхования, на счета, открытые органамифедерального казначейства, на неработающее население - на счетаТФОМС . (Пункт 2.5 в редакции Постановления Коллегии АдминистрацииКемеровской области от 30.08.2010 г. N 357) 2.6. ТФОМС осуществляет раздельный учет финансовых средств,поступающих в качестве платежей на страхование неработающегонаселения, и взносов от работодателей в составе единого социальногоналога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой вфонды обязательного медицинского страхования в соответствии сзаконодательством Российской Федерации о налогах и сборах. 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации 3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положениемо страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательноемедицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров- Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, страховымимедицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинскоестрахование, могут выступать юридические лица, являющиесясамостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотреннымизаконодательством Российской Федерации формами собственности,обладающие необходимым для осуществления медицинского страхованияуставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации"Об организации страхового дела в Российской Федерации", иосуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскомустрахованию на некоммерческой основе в соответствии сзаконодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельностьна основании лицензии, получаемой в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации, регулирующим отношения пообязательному медицинскому страхованию. 3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации при обязательном медицинском страховании осуществляются наосновании договора. Форма типового договора обязательного медицинского страхованиянеработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах повыполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений идополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". 3.3. Отношения по обязательному медицинскому страхованиюработающих граждан возникают с момента заключения гражданиномтрудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленномпорядке в качестве страхователя в ТФОМС, исчисляющим и уплачивающим вТФОМС страховые взносы на обязательное медицинское страхование либоналоги, в соответствии с законодательством Российской Федерации. (Вредакции Постановления Коллегии Администрации Кемеровской областиот 30.08.2010 г. N 357) 3.4. Максимальный объем обязательств страховой медицинскойорганизации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи,оказанной конкретному лицу в течение срока действия договораобязательного медицинского страхования неработающих граждан и периодастрахования работающих граждан) не определяется. 4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательногомедицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. ТФОМС и его филиалы финансируют страховые медицинскиеорганизации на основании договоров со страховыми медицинскимиорганизациями. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключаетсяна основе Типового договора (приложение N 1 к Правилам) и регулируетвзаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации. Финансирование осуществляется по дифференцированным подушевымнормативам, определяемым в соответствии с Порядком определениядифференцированных подушевых нормативов финансирования Территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования (приложение N 2 кПравилам). ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организацийдифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня ихпересмотра и утверждения. 4.2. ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинскойорганизации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последнейзаключенных договоров обязательного медицинского страхования,договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинскихуслуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы ОМС вполном объеме. 4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средствоплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС онаобращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС. При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостаткафинансовых средств у страховой медицинской организации на оплатупредоставленной застрахованным медицинской помощи (неточностьдифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМСна основании соответствующего решения возмещает страховой медицинскойорганизации недостающие средства в порядке и на условиях,установленных Положением о предоставлении ТФОМС субвенций страховыммедицинским организациям, осуществляющим обязательное медицинскоестрахование. 4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределахпереданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинскоестрахование на территории Кемеровской области, отвечают перед ТФОМС засоблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всемисредствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами,предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования,другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинскогострахования, в том числе от инвестирования временно свободных средстврезервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС. Формы статистической отчетности страховых медицинских организацийпо обязательному медицинскому страхованию разрабатываются вустановленном порядке. При установлении специалистами ТФОМС нарушений страховоймедицинской организацией требований настоящих Правил в части оплатымедицинской помощи застрахованным страховая медицинская организациянесет ответственность в соответствии с договором. 4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющиеобязательное медицинское страхование населения Кемеровской области, втом числе их филиалы, обязаны представлять ТФОМС персонифицированнуюинформацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимостиоплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальнойпрограммы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими кмедицинским учреждениям (организациям), данные о расходах на ведениедела и формировании и расходовании резервов по обязательномумедицинскому страхованию и другую необходимую информацию. 4.6. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. ТФОМС сообщает страховой медицинской организации о неуплатестрахователем взносов на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения и одновременно информирует органыисполнительной власти и прокуратуру Кемеровской области о неисполнениидействующего законодательства. За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской организациисредств на обязательное медицинское страхование или за неполноевыделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядкедифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность передстраховой медицинской организацией в соответствии с договором. 4.7. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхования страховыемедицинские организации в соответствии с Положением о страховыхмедицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование, утвержденным постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, используют наоплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов наведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам,установленным ТФОМС с учетом рекомендаций Федерального фондаобязательного медицинского страхования. Для обеспечения выполнения принятых обязательств в объемеТерриториальной программы ОМС страховая медицинская организацияобразует из полученных от ТФОМС средств в порядке и на условиях,установленных ТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплатымедицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансированияпредупредительных мероприятий по обязательному медицинскомустрахованию. 4.8. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организацийнормативы формирования резервов и средств на ведение дела в процентахк финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательногомедицинского страхования. 4.9. ТФОМС устанавливает порядок использования страховымимедицинскими организациями следующих финансовых резервов: 4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовыесредства, формируемые страховой медицинской организацией для оплатыпредстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остатоксредств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущемпериоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены дляоплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг,оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условияхТерриториальной программы ОМС. 4.9.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенныедля финансирования Территориальной программы ОМС, формируемыестраховой медицинской организацией для возмещения превышения расходовна оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на этицели. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскомустрахованию. Формирование запасного резерва производится при наличии свободныхсредств после оплаты представленных медицинским учреждением(организацией) счетов и выплаты аванса медицинским учреждениям(организациям) на предстоящий период. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышатьодномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объемеТерриториальной программы ОМС. 4.9.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий поТерриториальной программе ОМС направляются средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижению затрат на осуществление Территориальнойпрограммы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг иповышению эффективности использования финансовых средств медицинскимиучреждениями (организациями). Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС. При этом сумма средств в резерве финансирования предупредительныхмероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств наоплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС. 4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договораТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинскихуслуг, в том числе средства сформированных резервов: оплатымедицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полномобъеме обязательств перед медицинскими учреждениями (организациями) подоговорам на предоставление медицинских услуг по обязательномумедицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резервафинансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией неосуществляется в случае заключения нового договора ТФОМС со страховоймедицинской организацией. 4.11. Страховая медицинская организация несет ответственностьперед ТФОМС за оплату медицинской помощи застрахованным всемисредствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами пообязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счетесредствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательногомедицинского страхования, другими доходами, связанными с проведениемобязательного медицинского страхования, в том числе от инвестированиярезервов. 4.12. Временно свободные средства запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах иинвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Полученный за счет использования временно свободных средств доходиспользуется на пополнение резервов и формирование фондов страховоймедицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемыхТФОМС. 4.13. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования согласнодействующему законодательству Российской Федерации. 4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договорам ТФОМС состраховыми медицинскими организациями, направляются сторонами врезервы по нормативам, устанавливаемым правлением ТФОМС. 4.15. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств обязательного медицинского страхованиястраховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями(организациями). 4.16. Для обеспечения функции контроля за целевым и рациональнымиспользованием средств, направляемых на обязательное медицинскоестрахование, ТФОМС осуществляет проверки обеспечения целевого ирационального использования этих средств страховыми медицинскимиорганизациями и медицинскими учреждениями (организациями). Под нецелевым использованием средств обязательного медицинскогострахования понимается использование их на цели, не соответствующиеусловиям получения указанных средств, определенным сметой доходов ирасходов либо иным правовым основанием их получения, что влечет засобой ответственность в установленном действующим законодательствомпорядке. Под нерациональным использованием средств обязательногомедицинского страхования понимается такое их использование, которое необеспечивает достижение заданных результатов с использованиемнаименьшего объема средств или достижение наилучшего результата сиспользованием указанных средств. 4.17. При выявлении случаев нецелевого и нерациональногоиспользования средств обязательного медицинского страхования страховоймедицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор содновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательноемедицинское страхование, с ходатайством о применении к страховоймедицинской организации соответствующих санкций. 5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций имедицинских учреждений (организаций) в системе обязательногомедицинского страхования 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения (организации) любой формысобственности, имеющие соответствующие лицензии и участвующие вреализации Территориальной программы государственных гарантий оказаниягражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи натерритории Кемеровской области. 5.2. Отношения между медицинским учреждением (организацией) истраховой медицинской организацией строятся на основании договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию. Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использованиясредств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательствуусловия. 5.3. Медицинское учреждение (организация) не вправе отказатьстраховой медицинской организации в заключении договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных еюграждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организацииоказания медицинской помощи имеют право на обслуживание в этомучреждении. 5.4. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренныхТерриториальной программой ОМС и оказанных застрахованным в пределахтерритории Кемеровской области, где они постоянно проживают,медицинскими учреждениями (организациями) при отсутствии у последнихдоговоров со страховой медицинской организацией, выдавшей страховыемедицинские полисы обязательного медицинского страхованиязастрахованным, определяется Положением об оплате медицинских услуг всистеме обязательного медицинского страхования Кемеровской области. 5.5. При невозможности оказать застрахованным помощь надлежащимобразом в объеме, предусмотренном соответствующими стандартами дляданного типа медицинского учреждения (организации), медицинскоеучреждение (организация) обязано за свой счет обеспечить пациенту, вотношении которого имеется договор со страховой медицинскойорганизацией, требуемую помощь в другом медицинском учреждении(организации), уведомив об этом страховую медицинскую организацию. 5.6. Медицинские учреждения (организации) ведут учет медицинскойпомощи, оказанной застрахованным. 5.7. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги,на которые данное медицинское учреждение (организация) не имеетлицензии либо по стандарту более высокого уровня, чем имеет данноемедицинское учреждение (организация), оно обязано организовать переводпациента за счет средств страховой медицинской организации в другоемедицинское учреждение (организацию), имеющее соответствующую лицензиюдля оказания требуемой пациенту услуги. 5.8. Расчеты между страховой медицинской организацией имедицинским учреждением (организацией) производятся путем оплаты еюсчетов медицинского учреждения (организации). Медицинское учреждение (организация), имеющее лицензию на правооказания определенных видов медицинской деятельности, используетпоступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинскойпомощи (медицинских услуг) по Территориальной программе ОМС потарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательномумедицинскому страхованию на территории Кемеровской области. 5.9. При оказании на территории другого субъекта РоссийскойФедерации медицинской помощи в объеме базовой программы обязательногомедицинского страхования взаиморасчеты между территориальными фондамиобязательного медицинского страхования производятся в установленномпорядке. 5.10. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинскиеучреждения (организации) несут ответственность за объем и качествопредоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинскойпомощи застрахованной стороне. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданаммедицинских услуг ненадлежащего объема, качества или с нарушениемустановленных сроков, за несвоевременное направление больного напоследующий этап оказания медицинской помощи и другие нарушения,предусмотренные Положением об оплате медицинских услуг в системеобязательного медицинского страхования Кемеровской области,медицинское учреждение (организация) уплачивает страховой медицинскойорганизации штраф в соответствии с указанным Положением. В случае нарушения медицинским учреждением (организацией) условийдоговора страховая медицинская организация вправе частично илиполностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. 5.11. Страховая медицинская организация осуществляет контролькачества медицинской помощи, предоставленной застрахованным поТерриториальной программе ОМС. 5.12. За несвоевременную оплату медицинских услуг страховаямедицинская организация уплачивает медицинскому учреждению(организации) неустойку в размере, установленном договором между ними. 5.13. В случае досрочного расторжения страховой медицинскойорганизацией договора страхования последняя извещает медицинскиеучреждения (организации) и уведомляет о признании страховыхмедицинских полисов обязательного медицинского страхования по данномудоговору страхования недействительными. 6. Система тарифов на медицинские услуги по обязательномумедицинскому страхованию 6.1. На территории Кемеровской области устанавливается единаясистема оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию, определяющая виды и способы их оплаты. Оплата медицинской помощи регламентируется Положением об оплатемедицинских услуг в системе обязательного медицинского страхованияКемеровской области (далее - Положение об оплате медицинских услуг). 6.2. Порядок согласования и индексации тарифов на медицинскиеуслуги осуществляется в соответствии со статьей 9 Закона Кемеровскойобласти от 17.02.2004 N 7-ОЗ "О здравоохранении". 6.3. Оплата медицинских услуг страховыми медицинскимиорганизациями производится по утвержденным тарифам в соответствии сПоложением об оплате медицинских услуг. 6.4. Нарушение страховой медицинской организацией установленногопорядка оплаты медицинских услуг влечет за собой восстановление еюубытков за счет собственных средств в ТФОМС. 7. Страховой медицинский полис. Права и обязанностизастрахованных 7.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования (далее - страховой полис) является документом,удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскомустрахованию граждан, имеющим силу на всей территории РоссийскойФедерации, а также на территориях других государств, с которымиРоссийская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинскомстраховании граждан. Форма страхового полиса и инструкция по его ведению утверждаютсяПравительством Российской Федерации. Страховой полис выдается страховой медицинской организацией впорядке, предусмотренном действующим законодательством РоссийскойФедерации. Страховой полис находится на руках у застрахованного. ТФОМС и страховая медицинская организация принимают меры кнедопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и болеестраховых полисов. 7.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаныпредъявлять страховой полис вместе с документом, удостоверяющимличность. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, не имеющим возможность предъявить страховой полис, онуказывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию илиобращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердитьмедицинскому учреждению (организации) факт страхования и обеспечитьзастрахованного страховым полисом. 7.3. Действие страхового полиса прекращается в случаях: окончания действия договора между страховой медицинскойорганизацией и страхователем; досрочного расторжения договора; увольнения работника; ликвидации организации или ее реорганизации, а также изменения еенаименования; подачи застрахованным заявления об утрате страхового полиса; изменении фамилии (имени, отчества). 7.4. При увольнении работающего гражданина с постоянного местаработы администрация организации обязана получить у него выданныйстраховой полис и вернуть его страховой медицинской организации. Застрахованные неработающие граждане при изменении постоянногоместа жительства должны вернуть полученный ими ранее страховой полис встраховую медицинскую организацию с последующим получением другогострахового полиса по новому месту жительства. 7.5. При трудоустройстве гражданин обеспечивается страховымполисом работодателем. 7.6. В случае утраты страхового полиса по личному заявлениюзастрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскуюорганизацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат страхового полисаза дополнительную плату. 7.7. Использование страхового полиса ненадлежащим лицом либонедействительного страхового полиса влечет за собой ответственностьлица, использовавшего страховой полис, в соответствии с нормамидействующего законодательства. 7.8. Утраченные страховые полисы, а также страховые полисы,действие которых прекращено, считаются недействительными, о чемстраховой медицинской организацией сообщается заинтересованныммедицинским учреждениям и ТФОМС. 7.9. Граждане, застрахованные по обязательному медицинскомустрахованию, для получения первичной медико-санитарной помощирегистрируются в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или унезависимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, скоторыми застраховавшая их страховая медицинская организация имеетдоговор, о чем в их страховом полисе делается соответствующая отметка. 7.10. Для получения медицинской помощи застрахованные гражданеимеют право на выбор врача, в том числе врача общей практики(семейного врача) и лечащего врача, с учетом согласия этого врача, атакже на выбор медицинского учреждения (организации) в соответствии сдоговорами обязательного медицинского страхования. Кроме того, при госпитализации застрахованный имеет право выборастационара в порядке, установленном Территориальной программойгосударственных гарантий оказания гражданам Российской Федерациибесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области, средитех медицинских учреждений (организаций), с которыми застраховавшаяего организация имеет договоры о предоставлении медицинской помощи пообязательному страхованию (за исключением клинических отделенийстационаров, а также тех стационаров, в которых застрахованный несможет получить медицинские услуги из-за отсутствия лицензии илисертификата на эти услуги). 7.11. Объем и условия предоставления медицинских услуг гражданамопределяются Территориальной программой ОМС, которая должна бытьвывешена в доступном для пациентов месте администрацией медицинскогоучреждения (организации), действующего в системе обязательногомедицинского страхования. 7.12. С претензиями на отказ в предоставлении медицинских услуг,несоблюдение условий их предоставления и некачественное ихпредоставление застрахованные граждане обращаются в страховуюмедицинскую организацию, выдавшую им страховой полис, либосамостоятельно в соответствующие органы или в суд. Застрахованныеимеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результатеоказания медицинской помощи, через медицинское учреждение или всудебном порядке. (В редакции Постановления Коллегии АдминистрацииКемеровской области от 30.12.2009 г. N 536) 8. Претензии Претензии, вытекающие из ненадлежащего исполнения сторонамидоговора обязательного медицинского страхования и настоящих Правил,разрешаются в судебном порядке. Заместитель Губернатора Кемеровской области В.Э. Новиков ПРИЛОЖЕНИЕ N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области со страховой медицинской организацией (В редакции Постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 30.08.2010 г. N 357) г. Кемерово "___" __________ _____ г. Территориальный фонд обязательного медицинского страхованияКемеровской области, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лицеисполнительного директора _________________________________________,действующего на основании Положения, с одной стороны, и страховаямедицинская организация ___________________________________________,именуем___ в дальнейшем "Страховщик", в лице______________________________, действующ__ на основании лицензии___________________________ от "___"_____ 200__г., выданнойФедеральной службой страхового надзора, и Устава, с другой стороны, всоответствии с Правилами обязательного медицинского страхованиянаселения Кемеровской области заключили настоящий договор онижеследующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированиюдеятельности Страховщика, осуществляющего обязательное медицинскоестрахование (далее - ОМС) и имеющего действующую лицензию на ОМС, подифференцированным подушевым нормативам в соответствии с численностьюи составом застрахованных в рамках Территориальной программы ОМС иутвержденного муниципального задания в пределах фактически полученныхсредств. 1.2. Страховщик принимает на себя обязательства использоватьполученные от Фонда или его филиалов финансовые средства всоответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора. 2. ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 2.1. Фонд обязуется: 2.1.1. Финансировать деятельность Страховщика, осуществляющегообязательное медицинское страхование, по дифференцированным подушевымнормативам в соответствии с численностью и составом застрахованных врамках Территориальной программы государственных гарантий оказаниягражданам бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровскойобласти и утвержденного муниципального задания в пределах фактическиполученных средств. 2.1.2. Предоставлять Страховщику в одном экземпляре нормативнуюдокументацию Федерального фонда обязательного медицинскогострахования, финансовые нормативы и тарифы на медицинские услуги. 2.1.3. Осуществлять контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств ОМС Страховщиком. 2.1.4. Представлять Страховщику информацию, связанную собеспечением ОМС, по территории, где действует Страховщик. 2.1.5. Представлять ежегодно информацию о финансовом положенииФонда (объем зачисленных финансовых средств и пр.). 2.2. Страховщик обязуется: 2.2.1. Осуществлять ОМС граждан с соблюдением действующегозаконодательства и других нормативных правовых актов РоссийскойФедерации, а также в соответствии с Правилами ОМС населенияКемеровской области и условиями настоящего договора. 2.2.2. Вести электронные базы по направлениям деятельностисистемы ОМС. 2.2.3. Обеспечивать конфиденциальность (предотвращение утечки)информации, относящейся к категории "с ограниченным доступом",содержащейся в его базах данных, в составе иных информационныхресурсов, а также в процессе передачи и приема информацииСтраховщиком. 2.2.4. Проводить информационно-разъяснительную работу снаселением, страхователями и медицинскими организациями,осуществляющими медицинскую деятельность в системе обязательногомедицинского страхования. (В редакции Постановления КоллегииАдминистрации Кемеровской области от 30.08.2010 г. N 357) 2.2.5. Осуществлять защиту прав застрахованных, в том числеконтроль объема и экспертизу качества и условий предоставлениямедицинской и лекарственной помощи, оказываемой застрахованным. 2.2.6. Формировать из полученных от Фонда средств резервы исредства на ведение дела в следующих размерах: средства на оплату медицинских услуг и соответствующий резерв вразмере ____ % от полученных по подушевому нормативу средств; запасной резерв в размере ____ % от полученных по подушевомунормативу средств; резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере____ % от полученных по подушевому нормативу средств; средства наведение дела ____ % от полученных по подушевому нормативу средств. Резервы и средства на ведение дела формировать на основанииутвержденных нормативных документов: Правила ОМС населения Кемеровскойобласти, решения правления Фонда. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий и порядок их финансированияустанавливаются и утверждаются Фондом, в связи с чем Страховщикпредставляет в Фонд на утверждение Программу расходования резервафинансирования предупредительных мероприятий с обоснованиемэкономической эффективности этих мероприятий в соответствии сПоложением о резерве финансирования предупредительных мероприятий. 2.2.7. В случае изменения решением правления Фонда нормативовформирования резервов и средств ведения дела Страховщика изменятьнормативы в соответствии с принятым решением без дополнительногосогласования сторонами. 2.2.8. Обеспечивать Фонду возможность осуществлять проверку и(или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением настоящегодоговора. Плановые комплексные проверки проводятся один раз в год,внеплановые проверки - по распоряжению Фонда при наличии оснований.Тематические проверки проводятся в соответствии с графиком,представленным Фондом. В период проведения проверок предоставлять всю необходимуюпервичную документацию Фонду с целью контроля за рациональнымиспользованием средств ОМС. Предоставлять для проверки договоры со страхователями имедицинскими учреждениями (организациями) в подлинниках со всемиприложениями в течение всего срока действия настоящего договора. 2.2.9. Представлять Фонду отчетность в сроки, установленныеФондом. 2.2.10. Оплачивать медицинским учреждениям (организациям),имеющим лицензии, медицинскую помощь, оказанную застрахованным врамках Территориальной программы ОМС, согласно утвержденномумуниципальному заданию территории и другим региональным нормативнымактам. 3. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ 3.1. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретномузастрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 3.2. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках приоказании медицинской помощи медицинскими учреждениями (организациями)в рамках ОМС, вырабатывать, координировать и осуществлять мероприятияпо их устранению. 3.3. В случае выявления нарушений расходования средств ОМССтраховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование иодновременно обратиться с ходатайством в орган, выдавший лицензию наОМС, о временном приостановлении действия последней. 3.4. В случаях предъявления в медицинские учреждения(организации) гражданами, уволенными с работы, страховых полисов ОМС,своевременно не изъятых Страховщиком, последний принимает на себя вполном объеме все затраты, связанные с оплатой медицинских услуг,оказанных этим гражданам с момента увольнения. 3.5. В случаях предъявления в медицинские учреждения(организации) гражданами, застрахованными по договору ОМС неработающихграждан, недействительных полисов ОМС, своевременно не изъятыхСтраховщиком, последний принимает на себя в полном объеме все затраты,связанные с оплатой медицинских услуг, оказанных этим гражданам. 3.6. Страховщик обязуется в соответствии с действующимзаконодательством принимать меры по защите информации, содержащейперсональные сведения о гражданах. 4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 4.1. За просрочку предоставления Страховщику финансовых средств всоответствии с подпунктом 2.1.1 настоящего договора Страховщик вправепотребовать от Фонда уплату неустойки в размере 0,01 ставкирефинансирования, установленной Центральным банком РоссийскойФедерации, от суммы невыплаченных средств. Выплата неустойки неосвобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. 4.2. При установлении Фондом нарушений Страховщиком требований,определенных Правилами обязательного медицинского страхованиянаселения Кемеровской области и Положением об оплате медицинских услугв системе обязательного медицинского страхования, Фонд составляет акт. При выявлении Фондом нецелевого использования средствобязательного медицинского страхования он вправе взыскать соСтраховщика штраф в размере до одной минимальной месячной суммы оплатытруда и сумму нецелевого использования средств путем восстановлениясредств в соответствующие резервы или перечисления средств на счетФонда. 4.3. При установлении Фондом необоснованности получения субвенцииили ее нецелевого использования Страховщик возвращает Фонду всю суммусубвенции или ее часть, использованную нецелевым образом либонеобоснованно полученную, а также уплачивает Фонду штраф в размере нениже необоснованно выплаченной части субвенции. 4.4. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов наведение дела по ОМС по итогам за квартал штраф в размере 1 процента отсуммы сверх норматива и восстанавливает указанные средства из чистойприбыли путем перечисления средств на счет Фонда. 4.5. Каждая из сторон, а также конкретные лица-исполнители каждойиз сторон самостоятельно несут ответственность за несоблюдение режимаконфиденциальности, за нарушение установленного порядка сбора,хранения, использования и распространения информации ограниченногодоступа в соответствии с законодательством Российской Федерации. 4.6. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливаетнеобоснованно выплаченные и/или использованные нецелевым образом суммыиз собственных средств. 5. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 5.1. Срок действия настоящего договора с "___"______ _____ г. по"____" ________ ______ г. 5.2. Настоящий договор прекращается в следующих случаях: 5.2.1. Истечение срока действия договора. 5.2.2. По соглашению сторон, совершенному в письменной форме. 5.2.3. По инициативе одной из сторон в случае существенногонарушения условий настоящего договора другой стороной. 5.2.4. Отзыв, приостановление, истечение срока действия лицензиина осуществление страховой деятельности. 5.2.5. По решению суда. 5.2.6. Ликвидация одной из сторон. 5.2.7. В иных случаях, предусмотренных действующимзаконодательством. 5.3. Прекращение настоящего договора, в том числе его досрочноерасторжение, не освобождает стороны от исполнения обязательств,возникших в период его действия. 5.4. В случае окончания срока действия договора либо егодосрочного расторжения Страховщик возвращает Фонду в течение 10 днейсредства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числесредства сформированных резервов. В случае, если расчеты между сторонами не были произведены вустановленный срок, стороны заключают соглашение о продлении сроковзавершения расчетов, но на период не свыше 90 дней после прекращениясрока действия договора. Фонд вправе в указанный срок провести ревизию деятельностиСтраховщика, связанной с ОМС. 6. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 6.1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросовпутем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры понастоящему договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством. 6.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Фонда, другой- у Страховщика. 7. АДРЕСА (МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ) СТОРОН И РЕКВИЗИТЫ ФОНД: СТРАХОВЩИК: _______________________ _______________________ Приложение N 2 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования (В редакции Постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 30.12.2009 г. N 536) Настоящий Порядок устанавливает основные положения определения иприменения дифференцированных подушевых нормативов финансированияТерриториальной программы обязательного медицинского страхования(далее - дифференцированные подушевые нормативы). Дифференцированные подушевые нормативы устанавливают размерфинансовых средств, предназначенных для финансирования обязательногомедицинского страхования (далее - ОМС), в расчете на одногозастрахованного для отдельных групп населения. Дифференцированныеподушевые нормативы предусматривают различия в затратах на оказаниемедицинской помощи отдельным группам населения в зависимости от пола,возраста и иных экономико-демографических показателей. Для расчета используются: интегрированная база застрахованных Кемеровской области подоговорам на ОМС работающих и неработающих граждан за месяц,предшествующий расчетному периоду; база случаев оказания медицинской помощи в медицинскихучреждениях Кемеровской области. 1. Определение среднедушевого норматива 1.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхованияКемеровской области (далее - ТФОМС) из всех поступивших за месяцсредств на финансирование Территориальной программы обязательногомедицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС): формирует нормированный страховой запас, предназначенный дляобеспечения финансовой устойчивости системы ОМС на территорииКемеровской области, в соответствии с Положением о порядкеформирования и использования нормированного страхового запаса ТФОМС; определяет размер средств, направляемых на осуществлениеуправленческих функций ТФОМС и его филиалов, по нормативу,установленному правлением ТФОМС, в процентах к сумме всех средств,поступивших за месяц. При этом учитывается смета расходов,утвержденная в соответствии с бюджетом ТФОМС; рассчитывает среднедушевой норматив финансированияТерриториальной программы ОМС (Н ср): Рвп - Рнз - Руф Нср = ------------------, (1.1) Чн где: Рвп - размер средств, полученных ТФОМС за предыдущий месяц; Рнз - размер средств, направляемых на формирование нормированногострахового запаса; Руф - размер средств, направляемых на осуществлениеуправленческих функций ТФОМС и его филиалов; Чн - численность застрахованного населения Кемеровской области. 1.2. Исполнительный директор ТФОМС принимает решение обутверждении среднедушевого норматива финансирования на одногозастрахованного на текущий месяц. 2. Определение дифференцированного подушевого норматива длямуниципальных образований Определение дифференцированных подушевых нормативовфинансирования страховых медицинских организаций (далее - СМО) наоплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в рамкахТерриториальной программы ОМС, осуществляется в два этапа. 2.1. На первом этапе определяются дифференцированные подушевыенормативы финансирования для муниципального образования. Расчетпроизводится на основе затрат на медицинскую помощь, оказаннуюгражданам, застрахованным в Кемеровской области. Расчет производитсяежеквартально. Для расчета на первый квартал используются показателирасходов на медицинскую помощь данной категории граждан за предыдущийгод. Для расчета дифференцированных подушевых нормативов напоследующие кварталы текущего года используются фактические показателипотребления медицинской помощи за предыдущий квартал. Расчет дифференцированных подушевых нормативов производится поформуле: Нтn = Ксn x Нср, (2.1) где: Ксn - нормированная поправка n-го муниципального образования; Нср - среднедушевой норматив финансирования Территориальнойпрограммы ОМС. Значения нормированных поправок (Ксn) для муниципальныхобразований Кемеровской области утверждаются приказом исполнительногодиректора ТФОМС. 2.2. Расчет нормированной поправки муниципального образования(Ксn) выполняется по следующей формуле: Ксn = М x Кпзn, (2.2) где: М - нормировочный множитель; Кпзn - коэффициент предыдущих затрат. Нормированная поправка (Ксn) для группы граждан, не имеющихприкрепления ни к одному медицинскому учреждению Кемеровской области,принимается равной 0,8. 2.3. Коэффициент предыдущих затрат определяется в относительныхединицах на основе анализа информации о потреблении медицинской помощизастрахованными гражданами, прикрепленными к медицинским учрежденияммуниципального образования, по формуле: Cт Кпзn = -------, (2.3) Собл где: Ст - расходы на оплату медицинской помощи в расчете на одногозастрахованного гражданина, прикрепленного к медицинскому учреждению вмуниципальном образовании; Собл- расходы на оплату медицинской помощи в расчете на одногозастрахованного жителя в Кемеровской области. 2.4. Нормировочный множитель (М) определяется для того, чтобысумма средств, распределенных по всем муниципальным образованиям сиспользованием нормированных поправок муниципальных образований (Ксn)в пересчете на одного застрахованного гражданина, совпадала сосреднедушевым нормативом. Нормировочный множитель является единым длявсех муниципальных образований, и его величина близка к единице. 3. Финансирование СМО 3.1. На втором этапе определяются дифференцированные подушевыенормативы финансирования для СМО (Нсмоn) с учетом половозрастнойструктуры застрахованных в n-ной территории и численностизастрахованного населения в i-той половозрастной группе n-нойтерритории (муниципального образования) по следующей формуле: Нсмоn = Нтn x Кпвn, (3.1) где: Нтn - подушевой норматив финансирования застрахованных граждан вn-ном муниципальном образовании; Кпвn - коэффициент половозрастных затрат СМО в n-номмуниципальном образовании. 3.2. Относительную величину ожидаемых затрат на оказаниемедицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС для каждойполовозрастной группы характеризует коэффициент половозрастных затрат(Кпв). Для расчета Кпв необходимы относительные коэффициенты стоимостилечения. Относительные коэффициенты стоимости лечения (Лi) дляполовозрастной группы i (i = 1, 2,... j) рассчитываются для каждойполовозрастной группы на основе предыдущей реальной статистикипотребления медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМСпо формуле: Сi Лi = ------, (3.2) Собл где: Сi - стоимость потребления медицинской помощи в даннойполовозрастной группе в расчете на одного застрахованного; Собл - стоимость потребления медицинской помощи в расчете наодного застрахованного в среднем по Кемеровской области. Относительные коэффициенты стоимости лечения (Лi) используютсядля расчета коэффициентов половозрастных затрат СМО в разреземуниципальных образований (Кпвn) и приведены в приложении к настоящемуПорядку. Половозрастные коэффициенты вычисляются по формуле: Л x Ч + Л x Ч +... + Л x Ч Ч 1 смо,1 2 смо,2 j смо, j т К = ---------------------------------- x -----, (3.3) пвn Л x Ч + Л x Ч +... + Л x Ч Ч 1 т,1 2 т,2 j т, j смо где: Ч смо,1, Ч смо,2, Ч смо, j - численность половозрастных групп,застрахованных данной СМО и прикрепленных в n-ном муниципальномобразовании; Чсмо - общая численность застрахованных граждан данной СМО,равная сумме численности застрахованных во всех половозрастных группахn-ного муниципального образования; Чт,1, Чт,2,..., Чт, j - численность половозрастных групп,застрахованных любой СМО, прикрепленных в n-ном муниципальномобразовании; Чт - общая численность застрахованных граждан, прикрепленных в n-ном муниципальном образовании, равная сумме численности всехсоответствующих половозрастных групп. Среднеобластной подушевойнорматив не влияет на половозрастной коэффициент СМО. Половозрастнойкоэффициент может быть рассчитан независимо от среднеобластногоподушевого норматива. 3.3. Объем финансирования СМО определяется в целом дляюридического лица (без разбивки по филиалам и представительствам СМО)и складывается из сумм, рассчитываемых по территориям прикреплениязастрахованных этой СМО с применением дифференцированных подушевыхнормативов, рассчитанных с учетом половозрастной структурызастрахованных в n-ной территории страхования и численностизастрахованного населения в i-той половозрастной группе n-нойтерритории (муниципального образования). Расчет объема финансирования СМО определяется по формуле: Ссмо = SUM (Чсмоn x Нсмоn), (3.4) где Чсмоn - численность застрахованных граждан, прикрепленных вn-ном муниципальном образовании. 3.4. Для обеспечения математического соответствия суммыфинансирования СМО по всей Кемеровской области по итогам расчетовпроверяется равенство: Нср x Чн >= SUM Ссмоi, (3.5) где: Чн - численность застрахованного населения Кемеровской области; Нср - утвержденный среднедушевой норматив. В том случае, если равенство не выполняется, сумма,предназначенная для финансирования СМО, корректируется на поправочныйкоэффициент, определяемый по следующей формуле: Нср x Чн Кво = --------------, (3.6) SUM Ссмоi Поправочный коэффициент является единым для всех СМО. 4. Особые понятия 4.1. В целях планирования может определяться плановый подушевойнорматив. Расчет выполняется в соответствии с настоящим Порядком, приэтом вместо фактических данных используются плановые данные. 4.2. По решению территориальной согласительной комиссии в системеОМС, созданной в муниципальном образовании, при наличии средств вмуниципальном образовании может устанавливаться оптимальный подушевойнорматив. Указанное решение согласовывается с исполнительнымдиректором ТФОМС. Размер оптимального подушевого норматива не может превышатьподушевой норматив, определенный в муниципальном задании. Оптимальныйподушевой норматив учитывает особенности потребления медицинскойпомощи в муниципальном образовании, и при расчете финансирования СМО кнему не применяется нормированная поправка муниципального образования. 4.3. При финансировании СМО допускается их авансирование всоответствии с условиями заключенных договоров, учитываемое припоследующем финансировании СМО по дифференцированным подушевымнормативам. 4.4. В случае временного отсутствия отдельных СМО по различнымпричинам (приостановление (прекращение) действия лицензии СМО напроведение ОМС, окончание срока действия договоров (государственныхконтрактов) ОМС неработающих граждан до определения СМО вустановленном порядке и др.) и принятия ТФОМС обязательств по оплатемедицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным указаннымиСМО, расчет объема средств, необходимого ТФОМС для указанных целей,производится в порядке, аналогичном порядку расчета объемовфинансирования СМО по дифференцированным подушевым нормативам. ПРИЛОЖЕНИЕ к Порядку определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования КОЭФФИЦИЕНТЫ половозрастных затрат стоимости лечения (В редакции Постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 30.12.2009 г. N 536) --------------------------------------------------- | Возрастная | Относительные коэффициенты | | группа | стоимости лечения | | |----------------------------| | | мужчин | женщин | |--------------------+-------------+--------------| | от 0 до 4 лет | 2,2678 | 1,7319 | |--------------------+-------------+--------------| | от 5 до 9 лет | 1,0029 | 0,8139 | |--------------------+-------------+--------------| | от 10 до 14 лет | 0,9089 | 0,7586 | |--------------------+-------------+--------------| | от 15 до 19 лет | 0,8449 | 0,9810 | |--------------------+-------------+--------------| | от 20 до 24 лет | 0,5596 | 1,2183 | |--------------------+-------------+--------------| | от 25 до 29 лет | 0,5607 | 1,1863 | |--------------------+-------------+--------------| | от 30 до 34 лет | 0,6039 | 0,9557 | |--------------------+-------------+--------------| | от 35 до 39 лет | 0,6162 | 0,7166 | |--------------------+-------------+--------------| | от 40 до 44 лет | 0,6971 | 0,6377 | |--------------------+-------------+--------------| | от 45 до 49 лет | 0,8503 | 0,7425 | |--------------------+-------------+--------------| | от 50 до 54 лет | 0,9911 | 0,8559 | |--------------------+-------------+--------------| | от 55 до 59 лет | 1,1338 | 0,8882 | |--------------------+-------------+--------------| | от 60 до 64 лет | 1,1695 | 0,9606 | |--------------------+-------------+--------------| | от 65 до 69 лет | 1,5293 | 1,2415 | |--------------------+-------------+--------------| | от 70 лет и старше | 1,6349 | 1,1579 | |--------------------+----------------------------| | Всего жителей | 1,0000 | ---------------------------------------------------