Постановление Администрации г. Осинники от 07.03.2012 № 452-нп

Об утверждении административного регламента "Предоставление образовательных услуг в сфере дополнительного образования"

  
                           РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
                           КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ
              АДМИНИСТРАЦИЯ ОСИННИКОВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА
                              ПОСТАНОВЛЕНИЕот 07.03.12 N 452-нпг. ОсинникиОб утверждении административногорегламента       "Предоставлениеобразовательных   услуг  в сфередополнительного образования"
       На основании постановления Правительства Российской Федерации  от11.11.2005 N 679 "О порядке разработки и утверждения  административныхрегламентов   исполнения   государственных   функций   (предоставлениягосударственных   услуг)",   постановления   Коллегии    АдминистрацииКемеровской области от 10.04.2006 N 91 "Об административной реформе  вКемеровской области в 2006-2010 годах":
       1. Утвердить     прилагаемый      административный      регламентпредоставления   образовательных   услуг   в   сфере   дополнительногообразования.
       2. Опубликовать настоящее постановление в городской  общественно-политической газете "Время и жизнь".
       3. Настоящее постановление вступает в силу с момента официальногоопубликования.
       4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить  назаместителя Главы города Осинники по социальным вопросам Миллер Е.В.
       Глава
       города Осинники          П.П. Дочев
                                                              Приложение
                                           к постановлению администрации
                                        Осинниковского городского округа
                                                     07.03.2012 N 452-нп
                        Административный регламент
               предоставления образовательных услуг в сфере
                       дополнительного образования
                            I. Общие положения
       Административный регламент (далее  -  Регламент)  по  организациипредоставления   образовательных   услуг   в   сфере   дополнительногообразования  (далее  -  муниципальная  услуга)  разработан   в   целяхповышения качества  исполнения  и  доступности  муниципальной  услуги;определения  сроков,  последовательности  действий   (административныхпроцедур) при предоставлении муниципальной услуги.
       Разработчик  Регламента,  орган,  ответственный  за   организациюпредоставления   муниципальной   услуги   -   Управление   образованияадминистрации Осинниковского городского округа (далее - Управление).
       Муниципальная услуга предоставляется Управлением и осуществляетсячерез   муниципальные   образовательные   учреждения   дополнительногообразования детей.
       Предоставление муниципальной услуги осуществляется в соответствиисо следующими нормативными правовыми актами:
       Конституцией Российской Федерации;
       Конвенцией о правах ребенка;
       Законом Российской  Федерации  от  10  июля  1992  года  N 3266-1"Об образовании";
       Федеральным законом от 6 октября  2003  года  N 131-ФЗ  "Об общихпринципах организации местного самоуправления в Российской Федерации";
       Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 марта 1995года  N 233  "Об утверждении  Типового  положения  об  образовательномучреждении дополнительного образования детей";
       иными нормативными правовыми актами.
       Результат предоставления муниципальной услуги:
       получение обучающимися дополнительного образования;
       предоставление   бесплатного   дополнительного   образования    всоответствии с действующим законодательством;
       полноценное  проведение  свободного   времени   с   пользой   дляфизического, интеллектуального и творческого развития.
       Удовлетворение индивидуальных социокультурных  и  образовательныхпотребностей:
       свободный выбор видов и сфер деятельности;
       ориентация  на  личностные  интересы,  потребности,   способностиребенка;
       возможность свободного самоопределения и самореализации ребенка;
       единство обучения, воспитания, развития.
       Получателями муниципальной услуги являются физические лица - детив возрасте от 6 до 18 лет и родители (законные представители) детей. Висключительных случаях возможно расширение возрастных границ от  4  до20 лет (в соответствии с Уставом учреждения).
       Должностными    лицами,    ответственными    за    предоставлениемуниципальной услуги, являются руководители учреждений дополнительногообразования детей.
                         2. Требования к порядку
                   предоставления муниципальной услуги
       Порядок информирования о предоставлении муниципальной услуги.
       Информирование    о    предоставлении    муниципальной     услугиосуществляется:
       в Управлении:
       Почтовый адрес: - по адресу: 652810, г. Осинники, ул.  Советская,15.
       Номер телефона для справок: 8 (38471) 5-42-44, факс: 8 (38471) 5-42-44.
       Электронный адрес: E-mail: uog.osinniki@gmail.com; www.eduosin.ru
       График работы: понедельник - пятница с 08.00-17.00 час.
       Выходной: суббота, воскресенье;
       Обеденный перерыв с 12.00-13.00 час.
       Непосредственно в учреждениях дополнительного образования детей.
       Информирование    о    предоставлении    муниципальной     услугиосуществляется посредством  размещения  соответствующей  информации  всредствах массовой информации,  с  использованием  средств  телефоннойсвязи, в дни и часы приема граждан, путем размещения в  сети  Интернетна  официальном  сайте  Управления  (www.eduosin.ru);  иным  способом,позволяющим осуществлять информирование (на информационных  стендах  вобразовательных учреждениях).
       На информационных стендах, размещаемых в помещениях муниципальныхобразовательных учреждений дополнительного образования, участвующих  воказании муниципальной услуги,  Интернет-сайтах  содержится  следующаяинформация:
       адрес Управления, в т.ч. адрес  Интернет-сайта, номера телефонов,электронной почты Управления, сотрудников Управления;
       график работы  Управления  (номера  кабинетов),  фамилии,  имена,отчества   и   должности   сотрудников,   осуществляющих    прием    иконсультирование   граждан,   адреса   организаций    и    учреждений,взаимодействующих при предоставлении муниципальной услуги;
       месторасположение,  график  (режим)  работы,  номера   телефонов,адреса   Интернет-сайтов   и   электронной   почты    образовательногоучреждения;
       лицензионный перечень дополнительных образовательных программ, покоторым ведется обучение в образовательном учреждении;
       единые педагогические требования к обучающимся;
       выписка  из  Устава  образовательного  учреждения  о   правах   иобязанностях обучающихся;
       извлечения из законодательных и иных нормативных правовых  актов,регулирующих деятельность по предоставлению муниципальной услуги;
       основания отказа в предоставлении муниципальной услуги;
       серия и номер лицензии  на  право  образовательной  деятельности,свидетельства о государственной аккредитации.
       Основными  требованиями  к  информированию  родителей   (законныхпредставителей) являются:
       достоверность предоставляемой информации;
       четкость в изложении информации;
       полнота информации;
       наглядность форм предоставляемой информации;
       удобство и доступность получения информации;
       оперативность предоставления информации.
       Информация о предоставлении муниципальной услуги должна содержатьсведения:
       о  действиях  родителей  (законных  представителей),   являющихсяоснованием для предоставления муниципальной услуги;
       о порядке предоставления муниципальной услуги;
       о перечне документов для предоставления муниципальной услуги;
       о   должностных   лицах,    ответственных    за    предоставлениемуниципальной услуги;
       о графике приема получателей муниципальной услуги;
       об основаниях для отказа в предоставлении муниципальной услуги;
       о порядке обжалования  действий  (бездействия)  должностных  лиц,предоставляющих муниципальную услугу.
       Информацию  о  перечне  объединений  дополнительного  образования(группа,  клуб,  студия,   ансамбль,   секция,   кружок   и   другие),функционирующих  на  базе   конкретного   учреждения   дополнительногообразования детей, расписании занятий и наличии свободных мест,  можнополучить по контактному телефону данного учреждения, либо по  телефону8 (38471) 5-42-44 Управления.
       Содержание муниципальной услуги.
       В содержание муниципальной услуги входят образовательные  услуги,направленные на решение следующих основных задач:
       осуществление      интеллектуального,      социально-личностного,художественно-эстетического   и   физического   развития   ребенка   всоответствии с реализуемой дополнительной образовательной программой;
       обеспечение условий для социальной адаптации воспитанников.
       Сроки предоставления муниципальной услуги.
       Сроки   предоставления   муниципальной   услуги   устанавливаютсяобразовательным   учреждением   в    соответствии    с    реализуемымиобразовательными  программами  дополнительного  образования  детей  (всоответствии с лицензией на дополнительные образовательные услуги).
       Учебный  год   в   образовательном   учреждении   дополнительногообразования детей начинается в соответствии с Уставом образовательногоучреждения  дополнительного   образования   детей,   Учебным   планом,продолжительность учебного года 36 недель.
       Администрация учреждения работает по пятидневной рабочей  неделе.Занятия  в  учреждении  проводятся  в  любой  день   недели,   включаявоскресные дни и каникулы.
       Распорядок занятий,  их  продолжительность,  перерывы  между нимиустанавливается   расписанием   занятий,    утверждаемым    директоромучреждения.
       Продолжительность занятий  определяется  "Сан  ПиН  24.4.1251-03"зависит от возрастных,  психофизических особенностей обучающихся, видаи  профиля  объединения.  Продолжительность  занятий  в  Учреждении  вучебные  дни  -  1,5  часа,  в  выходные  и каникулярные дни - 3 часа.Продолжительность занятий  45  минут  с  обязательным  10  -  минутнымперерывом для отдыха.
       Условия предоставления муниципальной услуги.
       Комплектование  учреждения  дополнительного   образования   детейосуществляется  в  пределах  квоты,  оговоренной  лицензией  на  правоведения образовательной деятельности.
       Возраст   детей,   принимаемых   в   учреждение   дополнительногообразования детей, определяется Уставом учреждения.
       В  учреждениях  дополнительного  образования  детей  создаются  идействуют  детские  объединения,   руководителями   которых   являютсяпедагоги дополнительного образования.
       Предоставление  муниципальной  услуги  осуществляется  с  моментаприема (зачисления) ребенка в учреждение  дополнительного  образованиядетей до его отчисления из учреждения. Зачисление ребенка в учреждениедополнительного образования детей производится в  день  предоставлениянеобходимых документов и при соблюдении условий, указанных в настоящемРегламенте.
       В период обучения по программам дополнительного образования детейребенок  (воспитанник)  имеет  право  посещать  два  и  более  детскихобъединения  (с  учетом  соблюдения  временных  нормативов   СанПина);переходить (мигрировать) из одного объединения в другое в соответствиис его потребностями и способностями.
       Прием детей в Учреждение осуществляется в течение всего  учебногогода.
       Комплектование  объединений  осуществляется  от  числа   поданныхзаявлений с учетом санитарных норм.
       Дети  с  ограниченными  возможностями  здоровья   принимаются   вучреждения дополнительного образования детей любого вида  при  наличииусловий для коррекционной работы  соответствующего  профиля  только  ссогласия заявителей. Обязательным для направления ребенка в учреждениедополнительного образования детей является  медицинское  заключение  осостоянии  здоровья  ребенка  с  указанием  возможности  заниматься  вгруппах дополнительного образования по избранному профилю (спортивные,спортивно-технические, туристские, хореографические).
       При приеме ребенка в учреждение дополнительного образования детейруководитель  детского   объединения   обязан   ознакомить   родителей(законных представителей) с Уставом учреждения и другими  документами,регламентирующими организацию образовательного процесса  в  учреждениидополнительного образования детей.
       Муниципальная   услуга    по    предоставлению    дополнительногообразования  детей  предоставляется  потребителям  (родителям,  детям)бесплатно.
       Перечень оснований  для  отказа  в  предоставлении  муниципальнойуслуги.
       В предоставлении муниципальной  услуги  может  быть  отказано  последующим основаниям:
       при   предоставлении   родителями   (законными   представителями)документов, не соответствующих установленным требованиям;
       при  отсутствии  свободных  мест  в  учреждении   дополнительногообразования детей;
       при наличии медицинских  противопоказаний  к  посещению  ребенкомучреждения дополнительного образования детей;
       возраст ребенка  менее  минимального  значения,  предусмотренногоуставом учреждения дополнительного образования детей;
       возраст    поступающего     более     максимального     значения,предусмотренного уставом учреждения дополнительного образования детей.
       Отказ в приеме заявления по иным основаниям не допускается.
       Оказание  муниципальной  услуги  может  быть  приостановлено   последующим основаниям:
       заявление родителей (законных представителей);
       медицинские показания.
                      3. Административные процедуры
       Информация  о  перечне  необходимых  документов,   требуемых   отзаявителей для предоставления муниципальной услуги.
       Прием в объединение дополнительного  образования  (группу,  клуб,студию, ансамбль, секцию, кружок и другие) осуществляется на основаниизаявления о приеме.Заявление  подается  на  имя  директора   учреждения   дополнительногообразования по форме согласно приложению N 1 к  настоящему  Регламентулибо заполняется собственноручно с указанием следующих сведений:
       фамилия, имя, отчество родителя;
       место регистрации;
       телефон;
       документ, удостоверяющий личность.К письменному заявлению прилагаются следующие документы:
       медицинская карта ребенка, оформленная  детской  поликлиникой  поместу жительства ребенка, заверенная печатью медицинского учреждения;
       копия свидетельства о рождении ребенка;
       копия документа  удостоверяющего  личность  одного  из  родителей(законного представителя);
       справка о составе семьи.
       В случае если желающий заниматься  ребенок  проходил  обучение  вином  учреждении  дополнительного  образования  детей   и   собираетсяпродолжить обучение, он  или  его  родитель  (законный  представитель)дополнительно    должен    представить    документ,     подтверждающийпредшествующее обучение в другом учреждении по избранному профилю  илисправку с  указанием  результатов  подготовки,  выполнения  спортивныхразрядов  и  принадлежности  к  учебной  группе   (для   воспитанниковспортивных учреждений).
       Руководитель  учреждения   дополнительного   образования   детей,оказывающего   услугу,   должен   ознакомить    родителей    (законныхпредставителей) ребенка  с  уставом  учреждения,  лицензией  на  правоосуществления  образовательной  деятельности,  настоящим  Регламентом,правилами поведения в  учреждении  дополнительного  образования  детей(подпись родителя, законного  представителя)  и  другими  документами,регламентирующими организацию образовательного процесса  и  пребываниядетей в учреждении.
       Требования к местам предоставления услуги.
       Учреждение, предоставляющее  муниципальную  услугу,  должно  бытьразмещено в специально предназначенных зданиях и помещениях, доступныхдля населения.  Помещения  должны  быть  обеспечены  всеми  средствамикоммунально-бытового обслуживания и оснащены телефонной связью.
       Площадь, занимаемая учреждением, должна  обеспечивать  размещениеработников и потребителей муниципальной  услуги  и  предоставление  иммуниципальной услуги в  соответствии  с  санитарно-эпидемиологическимитребованиями.
       Размещение  и  оформление  помещений  образовательных  учрежденийдолжны отвечать требованиям  санитарно-гигиенических  норм  и  правил,правил  противопожарной  безопасности,  безопасности  труда   и   бытьзащищены от воздействия факторов, отрицательно  влияющих  на  качествопредоставляемой муниципальной услуги (повышенной температуры  воздуха,влажности воздуха,  запыленности,  загрязненности,  шума,  вибрации  ит.д.).
       Помещения учреждений дополнительного  образования  детей  следуетразмещать в наземных этажах зданий. Не допускается размещать помещениядля пребывания детей в подвальных и цокольных этажах.Размеры площадей основных и  дополнительных  помещений  принимаются  всоответствии с требованиями санитарных и строительных норм и правил  взависимости  от  реализации  программ   дополнительного   образования,единовременной вместимости, технологии процесса  обучения,  инженерно-технического оборудования, оснащения необходимой мебелью.
       Здания учреждений дополнительного образования детей  должны  бытьоборудованы  системами  хозяйственно-питьевого,   противопожарного   игорячего водоснабжения, канализацией и водостоками.
       Основные помещения учреждений дополнительного  образования  детейдолжны иметь естественное освещение.
                       4. Порядок и формы контроля
                 за предоставлением муниципальной услуги.
       Контроль   порядка   предоставления   и    качества    исполнениямуниципальной услуги.
       Контроль   за    предоставлением    муниципальной    услуги    попредоставлению дополнительного образования осуществляется  начальникомУправления.
       Текущий контроль порядка  предоставления  и  качества  исполнениямуниципальной услуги включает в себя проведение проверок соблюдения  иисполнения руководителями учреждений дополнительного образования детейдействующего законодательства, положений настоящего Регламента.
       Текущий контроль порядка  предоставления  и  качества  исполнениямуниципальной   услуги   осуществляется   специалистами    Управления,курирующими вопросы дополнительного образования.
       Контроль за соблюдением последовательности действий, определенныхадминистративными процедурами по предоставлению услуги  осуществляетсяруководителем учебного заведения, а также должностными лицами органов,участвующих в оказании данной услуги.
       Проверки осуществляются на основании планов  проведения  проверок(плановые проверки).
       Результаты  проверки  оформляются  в  виде  справки,  в   которойотмечаются выявленные  недостатки  и  предложения  по  их  устранению.Справка  подписывается  проверяющим,  руководителем   образовательногоучреждения.
       В  случае  выявления  в  результате  осуществления  контроля   заоказанием муниципальной  услуги  нарушений  порядка  предоставления  икачества исполнения муниципальной услуги привлечение  виновных  лиц  кответственности   осуществляется   в   соответствии   с    действующимзаконодательством.
              5. Порядок обжалования действия (бездействия)
            должностного лица, а также принимаемого им решения
                 при предоставлении муниципальной услуги.
       Получатели  муниципальной  услуги  имеют  право  на   обжалованиедействий  (бездействия)  должностных  лиц   Управления,   руководителяобразовательного учреждения в досудебном и судебном порядке.
       Получатели  муниципальной  услуги  имеют   право   обратиться   сзаявлением  или  жалобой  (далее  -  письменное  обращение)   на   имяначальника Управления.
       Должностные лица Управления проводят  по  предварительной  записиличный прием заявителей.
       Запись  заявителей  проводится  при  личном   обращении   или   сиспользованием средств телефонной связи по номерам телефонов,  которыеразмещаются на интернет-сайтах и информационных стендах Управления.
       Специалист, осуществляющий запись  заявителей  на  личный  прием,информирует о дате, времени, месте приема, должности, фамилии, имени иотчестве должностного лица, осуществляющего прием.
       В случае если по  обращению  требуется  провести  проверку,  срокрассмотрения обращения может быть продлен, но не более чем на 30  днейпо   решению   должностного   лица,   участвующего   в   осуществлениимуниципальной  услуги.  О  продлении  срока   рассмотрения   обращениязаявителя уведомляют письменно с указанием причин продления.
       Обращение заявителя в письменной форме должно содержать следующуюинформацию:
       - фамилия, имя, отчество гражданина,  который  подает  обращение,его место жительства или пребывания;
       - наименование  органа,  должность,  фамилия,  имя   и   отчествоработника (при наличии информации),  решение,  действие  (бездействие)которого обжалуется;
       - суть обжалуемого решения, действия (бездействия).
       Дополнительно  в  жалобе   указываются   причины   несогласия   собжалуемым  решением,  действием  (бездействием),  обстоятельства,  наосновании которых заявитель считает, что нарушены его права и законныеинтересы, созданы препятствия к их реализации либо незаконно возложенакакая-либо обязанность, требования  об  отмене  решения,  о  признаниинезаконным действия (бездействия),  а  также  иные  сведения,  которыегражданин считает необходимым сообщить.
       К жалобе могут быть приложены  копии  документов,  подтверждающихизложенные в обращении обстоятельства.  В  таком  случае  в  обращенииприводится перечень прилагаемых к нему документов.
       Если документы, имеющие существенное  значение  для  рассмотренияобращения,  отсутствуют  или  не  приложены   к   обращению,   решениепринимается без учета доводов, в подтверждение  которых  документы  непредставлены.
       Обращение подписывается подавшим его заявителем.
       По результатам рассмотрения обращения должностное лицо Управленияпринимает решение  об  удовлетворении  требований  заявителя  либо  оботказе в удовлетворении требований.
       Письменный ответ, содержащий результаты рассмотрения  письменногообращения, направляют заявителю.
       Если  в  письменном  обращении  не  указаны  фамилия   заявителя,направившего обращение, и почтовый  адрес,  по  которому  должен  бытьнаправлен ответ, ответ на обращение не дается.
       Управление  при  получении  письменного  обращения,   в   которомсодержатся нецензурные либо оскорбительные  выражения,  угрозы  жизни,здоровью и имуществу должностного лица,  а  также  членов  его  семьи,вправе оставить обращение без ответа по существу  поставленных  в  немвопросов   и   сообщить   заявителю,   направившему    обращение,    онедопустимости злоупотребления правом.
       Если текст письменного обращения не поддается прочтению, ответ наобращение  не  дается,  о  чем  сообщается   заявителю,   направившемуобращение, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению.
       Если в  письменном  обращении  заявителя  содержится  вопрос,  накоторый заявителю многократно давались письменные ответы, и при этом вобращении не приводятся новые доводы или  обстоятельства,  в  связи  сранее   направленными   обращениями   начальник    Управления,    иноеуполномоченное  на  то  должностное  лицо  вправе  принять  решение  обезосновательности очередного  обращения  и  прекращении  переписки  сзаявителем по данному вопросу при условии, что указанное  обращение  иранее направляемые обращения направлялись в Управление  или  одному  итому же должностному лицу.  О  данном  решении  уведомляют  заявителя,направившего обращение.
       Если ответ по существу поставленного в обращении вопроса не можетбыть дан без разглашения сведений,  составляющих  государственную  илииную охраняемую федеральным  законом  тайну,  заявителю,  направившемуобращение,  сообщается  о  невозможности  дать   ответ   по   существупоставленного в нем вопроса  в  связи  с  недопустимостью  разглашенияуказанных сведений.
       Если  причины,  по  которым  ответ  по  существу  поставленных  вобращении вопросов не мог быть  дан,  в  последующем  были  устранены,заявитель вправе вновь направить обращение в Управление.
       Обращение, в котором обжалуется  судебное  решение,  возвращаетсягражданину, направившему обращение, с разъяснением порядка обжалованияданного судебного решения.
       Заявители   вправе   обжаловать   решения,   принятые   в    ходеосуществления   муниципальной   услуги,   действия   или   бездействиедолжностных  лиц  Управления  в  судебном  порядке  в  соответствии  сзаконодательством Российской Федерации.
       Заявители могут  сообщить  о  нарушении  своих  прав  и  законныхинтересов,   противоправных   решениях,   действиях   и    бездействиидолжностных лиц Управления, руководителя  образовательного  учреждениянарушении   положений   административного   регламента,   некорректномповедении или нарушении служебной этики.
       Сообщение заявителя должно содержать следующую информацию:
       - фамилию, имя, отечество гражданина, который  подает  сообщение,его место жительства или пребывания;
       - наименование органа, должность, фамилию, имя  и  отчество  (приналичии информации), решение, действие (бездействие) которого нарушаетправа и законные интересы заявителя;
       - суть  нарушения  прав  и  законных  интересов,  противоправногорешения, действия (бездействия);
       - сведения о способе информирования заявителя и принятых мерах порезультатам рассмотрения его сообщения.
       Обращения заявителя считаются разрешенными, если рассмотрены  всепоставленные в них вопросы, приняты необходимые меры и даны письменныеответы (в  пределах  компетенции)  по  существу  всех  поставленных  вобращениях вопросов.
       Результатом досудебного (внесудебного) обжалования является ответна обращение, который подписывается соответствующим руководителем либоуполномоченным на то лицом. Ответ на жалобу направляется по  почтовомуадресу, указанному в жалобе, либо выдается заявителю на руки.
       При судебном обжаловании сроки обжалования и юрисдикция  суда,  вкоторый  подается   соответствующее   заявление,   устанавливаются   всоответствии с законодательством Российской Федерации.
                       6. Заключительные положения.
       Настоящий Регламент является обязательным  для  исполнения  всемиучреждениями  дополнительного  образования  детей  при  предоставлениимуниципальной услуги.
       По вопросам,  которые  не  урегулированы  настоящим  Регламентом,могут приниматься муниципальные правовые акты.
       Управляющий делами -
       руководитель аппарата          Е.В. Севостьянова
                                                          Приложение N 1
                                          к административному регламенту
                        Заявление о приеме ребенка
              в учреждение дополнительного образования детей
                                                 Руководителю учреждения
                                       дополнительного образования детей
                                       _________________________________
                                                    (ф.и.о.)
                                       _________________________________
                                            (наименование учреждения)
                                       от ______________________________
                                                     (ф.и.о.)
                                       проживающего (ей) по адресу: ____
                                       _________________________________
                                       _________________________________
                                       Контактный тел. _________________
                                заявление.
       Прошу зачислить моего ребенка ___________________________________дата рождения _______________, проживающего по адресу: __________________________________________ c ____ ___________ 20___ года в учреждениедополнительного образования детей ____________________________________
                                         (наименование учреждения)
       _____________________ ___________________
           (подпись)               (ф.и.о.)
       _____________________
            (дата)