Решение от 26.01.2010 г № Б/Н

Об утверждении Положения об оплате медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области

СОГЛАСОВАНО
Начальник
Департамента охраны
здоровья населения
Кемеровской области
В.К.ЦОЙ
Исполнительный директор
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования
Кемеровской области
И.В.ПАЧГИН
Президент
Кузбасской ассоциации
страховых организаций
В.Л.БОЙКО
Президент
Кемеровского отделения
"Российской медицинской
организации"
О.М.КАЗАКОВА
Председатель
областной организации
профсоюза работников
здравоохранения
Л.В.ЕГОРОВА
Утвердить Положение об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области.
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Термины и определения
Амбулаторно-поликлинический подушевой норматив - средства, выделяемые из среднеобластного подушевого норматива ТПОМС для финансирования амбулаторно-поликлинической помощи.
Дифференцированный подушевой норматив СМО - это подушевой норматив, размер которого, выделяемый на медицинскую помощь конкретному застрахованному, зависит от его возраста, пола, каких-либо иных факторов. Суммарно дифференцированные подушевые нормативы СМО определяют средства, выделяемые Территориальным фондом страховщику для финансирования всего объема медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС. Дифференцированный подушевой норматив может быть плановый и фактический.
Качество медицинской помощи - это свойство процесса взаимодействия медицинского работника и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицинского учреждения и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.
Квотирование (установление квоты) объемов медицинской помощи - выделение при планировании для жителей конкретных муниципальных образований (городов, районов) объемов помощи в областных и приравненных к ним центрах, межтерриториальных специализированных отделениях, организованных на базе муниципальных медицинских учреждений на других территориях, финансируемых за счет муниципального задания, а также плановой стационарной помощи для жителей в медицинских учреждениях своей территории.
Коридор риска - допустимый размер отклонения фактических объемов помощи от плановых, в пределах которого выплачивается согласованная сумма (стоимость согласованного объема), как в случае превышения плановых объемов, так и при их недовыполнении.
Коэффициент сезонности - коэффициент индексации среднегодовых тарифов и подушевого норматива, учитывающий планируемые показатели прироста средств ОМС.
Многоуровневая (многоэтапная) система оказания медицинской помощи - это предоставление адекватных состоянию здоровья услуг на соответствующем уровне (этапе) медицинского обслуживания с учетом норматива финансирования. Многоуровневая (многоэтапная) модель оказания медицинских услуг предполагает выделение следующих уровней (этапов) организации медицинской помощи:
- первичное звено оказания медицинской помощи (поликлиники, общие врачебные практики);
- дневные стационары лечебно-профилактических учреждений: дневной стационар при стационаре, дневной стационар при поликлинике, стационар на дому, центр амбулаторной хирургии;
- стационары (отделения, этапы) краткосрочного пребывания (коррекции неотложных состояний);
- стационары (отделения, этапы) интенсивного лечения;
- стационары (отделения, этапы) долечивания для круглосуточного пребывания больных.
Модель оценки эффективности - агрегированный комплексный показатель (коэффициент достижения результата), численно оценивающий эффективность деятельности медицинского учреждения. Годовой показатель определяется на основании показателей эффективности, утвержденных приказом Департамента охраны здоровья населения, полугодовой - на основании показателей эффективности, утвержденных решением областной согласительной комиссией.
Муниципальное задание - это комплексный план, содержащий объемные и финансовые показатели деятельности системы здравоохранения, обеспечивающие реализацию территориальной программы государственных гарантий в данном муниципальном образовании.
Оплата на основе согласованных объемов - метод оплаты медицинской помощи, при котором величина оплаты определяется стоимостью согласованных объемов и структурой медицинской помощи, определенных предварительно, до момента оказания помощи, и правилами, изложенными в настоящем Положении, по которым изменяется величина оплаты при перевыполнении или недовыполнении согласованных объемов.
План-задание для медицинского учреждения - это согласованные объемы и стоимость медицинской помощи, запланированные медицинскому учреждению в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (муниципального задания).
Подушевое финансирование медицинской помощи - выделение финансирующей стороной финансовых средств на оплату медицинской помощи в расчете на 1 застрахованного. Размер выделяемых средств на 1 застрахованного называется подушевым нормативом.
Согласованный объем стационарной помощи - объем и структура стационарной помощи (в разрезе видов госпитализации, уровней, профилей, этапов), утвержденные в муниципальном задании территории на определенный период для медицинского учреждения.
Среднеобластной подушевой норматив ТПОМС - подушевой норматив, определенный Территориальной программой ОМС на 1-го застрахованного жителя Кемеровской области.
Стандарты медицинских технологий (СМТ) - совокупность и последовательность действий и правил профилактики, диагностики, лечения, реабилитации конкретных видов патологических состояний (заболеваний).
Фондодержание - метод подушевой оплаты услуг амбулаторно-поликлинического звена за каждого прикрепленного человека, в нормативе финансирования которого предусматривается оплата как собственной деятельности, так и услуг, оказанных прикрепившемуся населению в других медицинских организациях.
1.Основные принципы системы оплаты медицинских услуг
В Положении предусмотрено 2 варианта оплаты медицинской помощи:
1.для территорий, где имеется возможность выбора для врачей и пациентов различных стационаров одинаковой категории для планового лечения - подушевая оплата амбулаторно-поликлинической помощи (возможно фондодержание для отдельных учреждений) и оплата стационарной помощи и стационарозамещающих технологий на основе согласованных объемов;
2.для территорий, где отсутствует выбор стационара для врачей и пациентов (одно медицинское учреждение на территории) - оплата по подушевому нормативу с фондодержанием.
Структура среднеобластного подушевого норматива финансирования медицинской помощи рассчитывается на основании утвержденной Территориальной программы государственных гарантий и утверждается ежегодно Тарифным соглашением с выделением долей на отдельные виды помощи. Структура подушевого норматива финансирования медицинской помощи на конкретной территории может быть уточнена при разработке муниципального задания и утверждена одновременно с утверждением в установленном порядке муниципального задания.
Экспертная деятельность страховщиков направлена в первую очередь на защиту интересов застрахованных, обеспечение рациональных маршрутов лечения пациентов.
Для реализации этих задач должен проводиться регулярный мониторинг выполнения муниципальных заданий территориями и медицинскими учреждениями в соответствии с разделом 10. При определении санкций в случае выявления дефектов, нарушений страховщики руководствуются таблицами 2 - 5.
Страховые медицинские организации проводят медико-экономическую экспертизу предъявленных к оплате реестров. При наличии претензий СМО составляет персонифицированный акт медико-экономической экспертизы (приложение 1), сводный акт экспертизы по медицинской организации в целом (приложение 2) и акт претензий (приложение 3).
Под медицинским учреждением в целях планирования и оплаты понимается юридическое лицо, включающее подразделения: стационар, поликлиника, консультации и т.п. Под подразделениями в положении понимаются обособленные поликлиники, стационары, женские консультации и т.п., работающие в рамках одного юридического лица.
В соответствии с Регламентом информационного обмена при осуществлении централизованного расчета стоимости оказанной медицинской помощи медицинские учреждения передают персонифицированную информацию об оказанной медицинской помощи в территориальный фонд ОМС. На основании данных персонифицированного учета определяется выполнение плановых объемных показателей в целом по медицинскому учреждению и производится централизованный расчет стоимости медицинской помощи.
Расчетным периодом считается месяц - с 26 числа предыдущего месяца по 25 число текущего месяца.
2.Оплата амбулаторно-поликлинической помощи
Оплата амбулаторно-поликлинической помощи производится по подушевому нормативу на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу на прикрепившегося застрахованного гражданина Кемеровской области с учетом выполнения плана посещений. Прикрепление осуществляется независимо от места проживания (в том числе и жителей имеющих прописку другой территории) застрахованных в области.
Подушевой норматив предусматривает оплату собственной деятельности поликлиники, а также внешних консультаций и обследований, оказанных застрахованным прикрепленным гражданам на амбулаторном этапе. Для прикрепившихся граждан, получивших медицинскую помощь по месту прикрепления, утвержденная стоимость посещения включает посещение специалиста, врачебную манипуляцию и назначенные им обследования.
Оплата посещений (услуг), выполненных застрахованными, прикрепленными к другим АПУ, осуществляется по утвержденным тарифам. Расчет оплаты производится в целом по медицинскому учреждению. Медицинское учреждение ежемесячно предоставляет реестр посещений в электронном формате согласно Регламенту информационного обмена.
При автоматизированной обработке реестров используется признак прикрепления к первичному звену на основании базы данных застрахованных в СМО.
2.1.Планирование объемов
На основании утвержденных показателей муниципального задания территориальная согласительная комиссия определяет план посещений для поликлиники (медицинского учреждения). Годовой план распределяется медицинским учреждением по месяцам с учетом сезонного характера потребления медицинской помощи.
2.2.Начисление подушевого норматива
Амбулаторно-поликлинический подушевой норматив для поликлинических учреждений территории рассчитывается ежемесячно страховой медицинской организацией по следующей формуле:

    АППН = АПН      x К   x К                         (1.1),
              ТПОМС    AN    ПВСМО
    где:
    АПН      - среднеобластной     подушевой     норматив    финансирования
       ТПОМС
               амбулаторно-поликлинической     помощи    согласно    ТПОМС.
               Рассчитывается и утверждается  ТФ ОМС ежеквартально,  исходя
               из   показателя    среднегодового    подушевого    норматива
               финансирования   медицинской   помощи   по   территориальной
               программе ОМС и коэффициента    сезонности,   установленного
               областной  согласительной  комиссией. Норматив затрат на АПП
               не  включает расходы  на стоматологическую помощь, отдельные
               медицинские   технологии.    Для    расчета     используется
               численность   застрахованных   граждан  на  последнее  число
               месяца, предшествующего расчетному периоду.
    К        - коэффициент     нормативного     потребления    амбулаторно-
     AN
               поликлинической   помощи   по   территориям.  Рассчитывается
               территориальным   фондом   ОМС  1 раз  в год  как  отношение
               норматива    посещений,   установленного   для   территории,
               к областному показателю и доводится до СМО.
    К        - коэффициент   половозрастных   затрат   застрахованных  СМО,
     ПВСМО
               прикрепленных    на    данной   территории.   Рассчитывается
               территориальным  фондом ОМС  один раз в месяц и доводится до
               СМО.
    2.3. Сумма финансирования для поликлиники
    Страховщик определяет  сумму финансирования  поликлиники  по подушевому
нормативу с учетом выполнения  плана посещений  в расчетном периоде. Оценка
выполнения плана производится в целом  по медицинскому учреждению  с учетом
установленного    коридора  риска.  Размер   коридора  риска   для   оплаты
амбулаторно-поликлинической помощи устанавливается Тарифным соглашением.
    Сумма финансирования поликлиники определяется по формуле:
    S    = АППН x К    x Ч   x У  - В                 (1.2),
     АПУ           ПВП    ПР    В    ВЗР
    К     - коэффициент половозрастных затрат для прикрепленных
     ПВП
            к поликлинике. Рассчитывается  в соответствии  с приложением 4.
            Применяется на основании решения территориальной согласительной
            комиссии.
    Ч     - численность  прикрепленного  населения  по состоянию  последнее
     ПР
            число   месяца,   предшествующего   расчетному   периоду.  Учет
            прикрепления  ведется  в  соответствии  с положением "О порядке
            учета    застрахованного   по  ОМС  населения, прикрепленного к
            медицинским учреждениям КО". Прикрепление  может осуществляться
            только  к  медицинским  учреждениям,  имеющим  участковую  сеть
            (в том числе территориальные и цеховые участки).
    У     - уровень   выполнения   плана   посещений.   Данный   показатель
     В
            используется,   если  исполнение  плана  меньше  установленного
            коридора  риска. Если  исполнение  плана  посещений  в пределах
            коридора  риска   или   выше,  уровень  выполнения  принимается
            равным 1.
    В     - стоимость   услуг,    оказанных    застрахованным    гражданам,
     ВЗР
            прикрепленным   к данной   поликлинике,  в других  амбулаторно-
            поликлинических учреждениях. А также стоимость услуг, оказанных
            неприкрепленным   к  данной  поликлинике  гражданам.  Сумма  по
            взаиморасчетам  может  иметь  положительный  или  отрицательный
            знак. Взаиморасчеты  с другими  АПУ  за посещения учитываются в
            рамках   централизованного  расчета.  Взаиморасчеты  с  другими
            АПУ  за услуги  учитываются  СМО  или  ЛПУ проводит эти расчеты
            самостоятельно. Если  у поликлиники  уровень  исполнения  плана
            посещений  ниже  коридора  риска, то  сумма  по  взаиморасчетам
            с отрицательным знаком не вычитается из подушевого норматива.
    2.3.1. Если решением  территориальной  согласительной  комиссии  принят
индивидуальный подушевой норматив  для поликлиники (ПНИНД), то расчет суммы
к финансированию производится по формуле:
    S    = ПН    x Ч   x У  - В                       (1.3)
     АПУ     ИНД    ПР    В    ВЗР
    Если  индивидуальный  подушевой  норматив  меньше расчетного, то расчет
суммы к финансированию поликлиники производится по формуле (1.1).
    2.3.2. Для  обеспечения   математического   соответствия   всех   сумм,
начисленных АПУ территории, сумме  средств,  сформированных  СМО  на оплату
амбулаторно-поликлинической    помощи    по   подушевому   нормативу,   СМО
используется нормировочный коэффициент, рассчитанный по формуле:
    Н  = S    / SUM S                                 (1.4),
     К    АПП        АПУi
    где:
    S     - сумма  средств,  сформированная  СМО  по  территории для оплаты
     АПП
            амбулаторно-поликлинической помощи.
    S     - рассчитанные  суммы   к  финансированию    поликлиник    данной
     АПУi
            территории.
    2.4. Для обеспечения  соответствия  суммы,  рассчитанной  по подушевому
нормативу, с суммой  по персонифицированным реестрам, к стоимости посещений
применяется коэффициент коррекции, который определяется по формуле:
            S    - В
             АПУ    взр
    к = --------------------                          (1.5),
        SUM персониф_реестра
    где:
    S    - сумма  финансирования по амбулаторно-поликлиническому подушевому
     АПУ
           нормативу для поликлиники;
    В    - сумма   по   взаиморасчетам, принятая  к  оплате  за  посещения,
     ВЗР
           оказанные прикрепленному контингенту в других АПУ;
    SUM персониф_реестра - сумма    по   персонифицированным  реестрам   по
           медицинскому учреждению.

2.5.В случае если принадлежность гражданина к СМО изменилась в течение периода лечения, посещения распределяются между СМО с учетом фактического страхования в период оказания медицинской помощи.
2.6.Поликлиника предоставляет для оплаты в СМО счет за оказанную медицинскую помощь в разрезе категорий пролеченных. Форма сводного счета приведена в приложении 5.
2.7.Оплата общей врачебной (семейной) практики
2.7.1.Оплата амбулаторно-поликлинической помощи гражданам, прикрепившимся для получения помощи к общей врачебной (семейной) практике производится по индивидуальным подушевым нормативам с учетом персонифицированных данных о посещениях (аналогично п. 2.3.1). Финансирование по индивидуальному подушевому нормативу используется при фондодержании, а также в условиях дефицита сметы медицинского учреждения.
2.7.2.Общая врачебная (семейная) практика разрабатывает и представляет на согласование в территориальную согласительную комиссию смету доходов и расходов. Исходя из согласованной сметы, объемов медицинской помощи и численности прикрепленного населения, определяются среднемесячные индивидуальные подушевые нормативы финансирования.
Смета общей врачебной (семейной) практики разрабатывается на основании действующих нормативных документов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи и Методических рекомендаций "Расчет финансирования общих врачебных (семейных) практик в условиях обязательного медицинского страхования", утвержденных ОСК.
2.8.Травматологическая помощь, услуги женских консультаций, оказанные прикрепленным в данном медицинском учреждении, финансируются в пределах общего амбулаторно-поликлинического подушевого норматива финансирования с учетом персонифицированных данных о посещениях. В случае получения данных видов медицинской помощи не по месту прикрепления оплата проводится по взаиморасчетам.
2.9.Стоматологическая помощь финансируется за согласованные объемы с учетом предоставления персонифицированных данных. Единицей измерения по стоматологической помощи является УЕТ (планирование стоматологической помощи и предоставление персонифицированных данных для расчета стоимости осуществляется в УЕТ). Плановая сумма на месяц для расчета за оказанную стоматологическую помощь рассчитывается как произведение согласованного объема помощи в УЕТ и утвержденной стоимости УЕТ. При расчете МЗ плановая сумма на стоматологическую помощь вычитается из средств, направляемых на амбулаторно-поликлиническую помощь. Оценка выполнения плана по стоматологической помощи производится отдельно с учетом установленного Тарифным соглашением коридора риска для амбулаторно-поликлинической помощи.
В случае, когда количество УЕТ меньше плана с учетом коридора риска, оплата проводится за фактически выполненные объемы. В случае, когда количество УЕТ в коридоре риска или больше плана, оплата производится в размере согласованного объема, при этом к стоимости УЕТы применяется коэффициент коррекции, рассчитанный как отношение плановой суммы финансирования к фактической.
2.9.1.Для территорий, на которых находится одно медицинское учреждение -юридическое лицо, по решению ТСК при расчете амбулаторно-поликлинического подушевого норматива доля на стоматологическую помощь не вычитается. Оценка выполнения плана проводится по посещениям в целом по медицинскому учреждению. Планирование также осуществляется в посещениях без выделения стоматологической помощи.
3.Оплата стационарозамещающих видов помощи
3.1.Стационарозамещающие виды помощи (дневной стационар при стационаре, дневной стационар при поликлинике, стационар на дому, центр амбулаторной хирургии, в том числе расположенные в ФАПах и врачебных амбулаториях сельской местности) оплачиваются за случай.
3.2.Стоимость законченного случая определяется как произведение утвержденной стоимости пациенто-дня по профилю на нормативную длительность лечения.
В случае превышения фактической стоимости стационарозамещающей помощи, оказанной в отчетном месяце, над плановой, к стоимости каждого случая применяется коэффициент коррекции, рассчитанный как отношение плановой суммы к фактической.
3.3.Исполнение установленных объемов медицинской помощи оценивается в целом по медицинскому учреждению в разрезе видов помощи (ДСС, ДСП, СД и ЦАХ) по итогам месяца. Неисполненные объемы отчетного месяца могут быть включены в планы следующего месяца по решению ТСК, но в пределах утвержденного муниципального задания.
3.4.Оплата незаконченного случая лечения осуществляется по фактическим пациенто-дням, но не выше норматива, установленного по профилю.
Незаконченными случаями считаются: самовольный уход, перевод в стационар, перевод на другой этап, присоединение острого инфекционного заболевания, при котором противопоказано посещение дневного стационара, отказ от лечения, настойчивая просьба.
Для определения длительности лечения в дневном стационаре день выписки и день поступления считаются как 2 дня.
3.5.Увеличение объемов стационарозамещающих технологий считается целесообразным при одновременном сокращении объемов стационарной помощи. Решение об увеличении объемов принимается территориальной согласительной комиссией с учетом достигнутого уровня госпитализации на территории по результатам мониторинга по итогам полугодия и экспертизы обоснованности госпитализаций в дневной стационар, проведенной страховщиком, и требует внесения соответствующих изменений в муниципальное задание.
3.5.1.При выполнении и перевыполнении плана по количеству пролеченных оплата производится в пределах стоимости согласованного объема за каждый месяц. Решение об оплате дополнительных объемов, сверх установленного плана-задания медицинского учреждения, но в пределах муниципального задания, принимается территориальной согласительной комиссией по итогам квартала.
3.6.Страховщики ежеквартально проводят экспертизу обоснованности госпитализаций в дневной стационар. Результаты экспертизы страховщик направляет в территориальную согласительную комиссию, которая вправе скорректировать объемы медицинской помощи на последующие периоды с учетом сложившегося факта обоснованности.
3.7.Медицинское учреждение предоставляет для оплаты в СМО счет за оказанную медицинскую помощь. Форма сводного счета приведена в приложение 6.
4.Оплата стационарной помощи
При оплате стационарной помощи используется метод согласованных объемов, определяемых планом-заданием на стационарную помощь для данного медицинского учреждения. Медицинское учреждение ежемесячно представляет реестр пролеченных больных в электронном формате, согласно Регламенту информационного обмена.
4.1.Планирование объемов
План-задание формируется на год с разбивкой по месяцам; на экстренную и плановую помощь; в разрезе профилей и этапов лечения; отдельно на застрахованных граждан в Кемеровской области и инообластных граждан (застрахованных в других субъектах РФ). Показатели объемов помощи стационара оформляются в виде таблиц (приложение 7).
4.2.Оплата экстренной стационарной помощи
Определение показателей, влияющих на оплату (объемы медицинской помощи, отклонения от плановых показателей и т.п.), производится помесячно.
4.2.1.Оплата помощи экстренным больным осуществляется ежемесячно в согласованном объеме на экстренную помощь при условии выполнения объемных показателей определенных планом-заданием для медицинского учреждения. Сроки и порядок оплаты определяются в договоре, заключенном Страховщиком с медицинским учреждением на предоставление медицинской помощи в системе ОМС. Исполнение объемов оценивается без выделения профилей и категорий пролеченных, застрахованных в Кемеровской области (жителей, иногородних).
Сумма оплаты согласованного объема не зависит от фактического количества пролеченных и проведенных койко-дней в случаях колебания этих показателей в установленном коридоре риска. Реестры, поданные в отчетном месяце, включаются в расчет стоимости медицинской помощи данного месяца с соответствующей оценкой выполнения плана этого же месяца без учета сроков лечения (в пределах 3-х месяцев от даты оказания медицинской помощи).
4.2.2.При снижении числа койко-дней более чем установленный коридор риска и не выполнении плана по числу пролеченных, стационару оплачивается стоимость согласованного объема, скорректированного на уровень выполнения. При снижении числа койко-дней более установленного коридора риска, но выполнении плана по числу пролеченных, стационару оплачивается стоимость согласованного объема.
4.2.3.При обоснованном превышении количества койко-дней по экстренной помощи свыше коридора риска медицинское учреждение предоставляет территориальной согласительной комиссии заявку на дополнительное финансирование по тарифам, включающим расходы по статье "Увеличение стоимости материальных запасов" (в части приобретения питания, медикаментов). После экспертизы Страховщиком деятельности стационара устанавливается обоснованность превышения затрат и согласовывается сумма дополнительного финансирования.
4.3.Оплата помощи плановым больным
Оплата помощи плановым больным, поступившим по талону-направлению на бланках Страховщика (приложение 8), проводится за каждого пролеченного по утвержденным тарифам в пределах муниципального задания территории. Выдача Талонов-направлений осуществляется амбулаторно-поликлиническими учреждениями. При наличии средств в РОМУ и по согласованию с медицинским учреждением и ТСК страховая медицинская организация может увеличить объем плановой помощи застрахованным сверх объемов утвержденного муниципального задания.
4.3.1.Незаконченные случаи лечения при оказании плановой помощи (самовольный уход, настойчивая просьба, перевод на другой этап, перевод в другое отделение, перевод в другой стационар, отказ от операции, лечения, обследования, а также перевод с одного профиля коек на другой в рамках акушерского отделения, присоединение острого инфекционного заболевания) оплачиваются за фактически проведенные дни на этапах, но не выше тарифа.
4.3.2.В случае смерти больного оплата производится по тарифу независимо от длительности пребывания в отделении.
4.4.Оплата услуг приемного отделения стационаров в случаях оказания медицинской помощи без последующей госпитализации, проводится за посещение по утвержденным тарифам. Показатели объемов приемного отделения планируются при расчете стоимости муниципального задания. Стоимость посещений приемного отделения, включая лабораторно-диагностические исследования, учитывается в общей стоимости стационарной помощи.
4.5.Медицинская помощь, оказываемая в отделении "реанимация" оплачивается как дополнительная услуга по тарифам, утвержденным областной согласительной комиссией однократно, т.е. независимо от количества переводов в реанимацию в период лечения, определяемый по статистической карте выбывшего из стационара (форма 066/у-02, утв. Приказом МЗ РФ от 30.12.2002 N 413). Реестр на дополнительную услугу в отделении "реанимации" направляется одновременно с реестром по профильной медицинской помощи. В случае превышения фактической суммы по реанимации, оказанной в отчетном месяце, над плановой, к стоимости каждой услуги применяется коэффициент коррекции, рассчитанный как отношение плановой суммы к фактической. При невыполнении запланированных объемов оплачиваются фактически оказанные услуги.
4.6.Медицинская помощь по профилю "аборты до 12 недель" учитывается как экстренная.
4.7.Для окончательного расчета медицинское учреждение ежемесячно подписывает сводный счет (приложение 9). Ежеквартально медицинское учреждение и Страховщик оформляют акт сверки (приложение 10).
4.8.В случае если СМО, застраховавшая гражданина, изменилась в течение периода лечения, оплату производит СМО, которой пациент был застрахован в начале лечения. В случае, если пациент не был застрахован в начале лечения, оплату проводит СМО, застраховавшая гражданина на дату окончания лечения.
4.9.По итогам года ТСК проводит анализ исполнения объемных и финансовых показателей муниципального задания. В случае если сумма, принятая к оплате страховщиками, меньше утвержденной в муниципальном задании, и при наличии средств в РОМУ территориальной согласительной комиссией может быть принято решение об оплате дополнительных объемов экстренной помощи по полному тарифу.
4.10.В случае поступления экстренного больного вся медицинская помощь, оказываемая в стационаре, учитывается как экстренная.
5.Оплата отдельных медицинских технологий
5.1.Оказываемые отдельные медицинские технологии (далее - ОМТ) должны соответствовать Перечню, приведенному в приложении 11. Утверждение квот на исследования (в т.ч. традиционные ангиографии, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) в разрезе территорий ежегодно проводится областной Согласительной комиссией.
5.2.Средства ОМС, предназначенные для оказания медицинских технологий, оплачиваемых по индивидуальным тарифам, и квоты на эти технологии определяются ежегодно не позднее 1 квартала текущего года территориальной согласительной комиссией, исходя из средств и потребности населения. Объем средств и квоты доводятся до медицинских учреждений. При распределении квот страховщики обязаны учитывать приоритетность КОВ на получение медицинских технологий. На талонах-направлениях делается отметка о принадлежности застрахованного к КОВ.
5.3.Распределение квот с применением дополнительно оплачиваемых медицинских технологий между ЛПУ осуществляется территориальной согласительной комиссией. СМО доводят согласованные квоты и запланированное финансирование до медицинских учреждений. Перечень дополнительно оплачиваемых медицинских технологий, оказываемых в медицинском учреждении, с указанием их количества является приложением к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС.
5.4.При применении медицинской технологии лечебному учреждению дополнительно к тарифу по профилю оплачивается индивидуальный тариф ОМТ, утвержденный Областной согласительной комиссией, при наличии направления. Форма талона-направления на обследование представлена в приложении 8.
5.4.1.Инообластным застрахованным гражданам ОМТ оказываются по согласованным ОСК квотам. Направление специалиста оформляется в соответствии с формой N 057/у-04, утв. Приказом МЗСР от 22.11.2004 N 255. Талон-направление, соответствующий приложению 8, для инообластных застрахованных не требуется.
5.5.ЛПУ в течение отчетного периода осуществляет формирование реестров за оказанную медицинскую помощь по отдельным медицинским технологиям в формате, утвержденном ОСК, и направляет их по защищенным каналам передачи данных в ТФ ОМС для проведения первичного автоматизированного контроля правильности заполнения реестров. Реестр на ОМТ направляется одновременно с реестром по профильной медицинской помощи.
5.6.Медицинское учреждение оформляет сводный счет на оплату. Форма сводного счета приведена в приложении 12.
5.7.Страховщики и ТФ ОМС осуществляют контроль обоснованности применения медицинских технологий в 100% случаев с заполнением акта экспертизы.
5.8.При наличии средств в РОМУ и по согласованию с ОСК и медицинским учреждением СМО может увеличить объем отдельных медицинских технологий, оказываемых застрахованным сверх согласованных квот.
6.Порядок проведения взаиморасчетов между медицинскими учреждениями за амбулаторно-поликлинические услуги
6.1.Из средств поликлиники при взаиморасчетах оплачиваются:
- Плановые амбулаторно-поликлинические посещения, услуги, оказанные прикрепленным гражданам другими медицинскими учреждениями по направлению врача поликлиники прикрепления или по направлению ЛПУ, которым делегированы данные функции поликлиникой прикрепления в соответствии с договором. Направление на плановую медицинскую услугу по форме N 057/у-04, утв. Приказом МЗСР от 22.11.2004 N 255, должно содержать номер и печать. Все поля направления должны быть заполнены. В направлении должен быть указан личный код врача, направившего пациента. Код должен быть взят из справочника врачей, принятого в медицинском учреждении.
- Плановые амбулаторно-поликлинические посещения, услуги, оказанные прикрепленным гражданам другими медицинскими учреждениями, без направления врача поликлиники прикрепления в следующих случаях:
- диспансеризация детей и подростков;
- дополнительная диспансеризация работающих граждан;
- посещения в центры здоровья;
- проведение иммунизации работников по договорам между предприятием и МУ;
- обследования по направлениям военкоматов;
- посещения травмпунктов и женских консультаций;
- посещения детей до года;
- студенты, пролеченные за пределами территории прикрепления в каникулярный период;
- другие случаи, определяемые решениями ТСК;
- экстренная помощь и вызов врача на дом без направления.
6.2.При взаиморасчетах за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь между медицинскими учреждениями в рамках территории действуют единые цены, утвержденные территориальной согласительной комиссией. Для расчетов между медицинскими учреждениями разных территорий используются тарифы, утвержденные Областной согласительной комиссией, при отсутствии областного тарифа на услугу используется тариф территории, оказавшей услугу.
6.3.Медицинское учреждение, оказавшее услугу, сохраняет медицинскую документацию (копию или иной вариант информации), подтверждающий факт оказания медицинской помощи в рамках взаиморасчетов. По запросу СМО документация предоставляется для проведения экспертизы.
6.4.Взаиморасчеты за посещения между МУ учитываются в рамках централизованного расчета, выполняемого ТФ ОМС, и включаются в общий счет. Для чего МУ предоставляют в ТФ ОМС персонифицированные реестры за оказанную медицинскую помощь (посещения) согласно Регламенту информационного обмена.
6.5.Взаиморасчеты за оказанные медицинскими учреждениями внешние услуги проводит СМО. Сводные счета по взаиморасчетам за услуги медицинские учреждения предоставляют в страховую медицинскую организацию в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным. Одновременно сводные счета и персонифицированные реестры медицинское учреждение, оказавшее услугу (далее - исполнитель), направляет в медицинское учреждение, по которому осуществлено прикрепление пациента (далее - плательщик). Форма реестра на внешние услуги приведена в приложение 13. При передаче реестров в электронном формате используется утвержденный Формат передачи данных о случаях оказания медицинской помощи.
6.6.Порядок организации взаиморасчетов между медицинскими учреждениями на территории определяется территориальной согласительной комиссией. При отсутствии решения ТСК по данному вопросу медицинские учреждения взаимодействуют согласно пункту 6.7.
6.7.ТФ ОМС по результатам окончательного расчета одновременно с файлом, содержащим реестры за оказанную помощь с рассчитанной стоимостью и информацией об акцепте, направляет МУ информацию об учтенных при централизованном расчете взаиморасчетах за посещения, выполненные прикрепленными к нему застрахованными гражданами в других медицинских учреждениях. Медицинское учреждение - плательщик самостоятельно производит сверку с медицинским учреждением - исполнителем.
6.7.1.В случае выявления необоснованно предъявленных реестров посещений и услуг медицинское учреждение-плательщик в течение 20 рабочих дней после окончательного расчета за отчетный период составляет акты претензий отдельно по каждой СМО и направляет их медицинскому учреждению - исполнителю.
6.7.2.Медицинское учреждение-исполнитель в течение 20 рабочих дней после получения акта претензии согласовывает акт, либо предоставляет протокол разногласий.
6.7.3.Медицинское учреждение - плательщик в течение 2 рабочих дней с момента подписания акта претензии обеими сторонами предоставляет его в СМО. СМО учитывает претензию при расчетах амбулаторно-поликлинического подушевого норматива следующего периода (производится восстановление АППН медицинскому учреждению-плательщику, с медицинского учреждения - исполнителя данная сумма снимается с оплаты).
6.7.4.Если медицинские учреждения не могут прийти к обоюдному согласию по акту претензии, либо в указанные в п. 6.7.3 сроки от медицинского учреждения - исполнителя не получен согласованный акт или акт разногласий, медицинское учреждение - плательщик выходит с ходатайством о рассмотрении вопроса в территориальную согласительную комиссию (если территория нахождения МУ исполнителя и МУ - плательщика совпадают) или рабочую группу ОСК (если территории нахождения МУ исполнителя и МУ - плательщика не совпадают). СМО производят расчеты с медицинскими учреждениями в соответствии с решениями ТСК и ОСК.
6.7.5.В случае наличия претензии МУ - плательщика, направленной в СМО (при отсутствии согласования с МУ - исполнителем) и результатов экспертизы, подтверждающей случаи необоснованного предъявления на оплату медицинской помощи, ТСК или ОСК принимает решение о восстановление АППН медицинскому учреждению-плательщику, с медицинского учреждения-исполнителя данная сумма снимается с оплаты. СМО учитывает решение комиссий при расчетах амбулаторно-поликлинического подушевого норматива.
7.Порядок оплаты медицинской помощи для межтерриториальных специализированных отделений
7.1.Оплата за оказанную медицинскую помощь жителям других территорий в межтерриториальных специализированных отделениях (далее - МСО) производится по фактическому количеству пролеченных больных по утвержденным тарифам для межтерриториальных центров при наличии талонов для плановых больных, предъявленных Страховщику в пределах утвержденных квот объемов медицинской помощи.
7.2.Квота объемов медицинской помощи, оказываемых жителям других территорий в центрах, приравненных к областным, и МСО определяется при планировании муниципального задания территории. При этом определенные в нем квоты являются финансово обеспеченными. Планируемая квота включает объемы плановой и экстренной помощи. Распределение квот между СМО производит ТСК.
7.3.Объемы экстренной медицинской помощи, оказанные сверх утвержденных квот, оплачиваются Страховщиком в рамках согласованных объемов муниципального задания.
7.4.Незаконченные случаи при оказании стационарной помощи оплачиваются за фактически проведенные дни на этапах, но не выше тарифа.
7.5.В случае смерти больного оплата производится по тарифу независимо от длительности пребывания в отделении.
8.Оплата по подушевому нормативу с фондодержанием
Оплата медицинской помощи при фондодержании производится по подушевому нормативу фондодержателя (ПНФ) на прикрепившегося застрахованного в Кемеровской области гражданина к поликлинике - фондодержателю.
8.1.Подушевой норматив фондодержателя поликлиники (учреждения или структурного подразделения) включает в себя:
- оплату собственной деятельности поликлиники (участковых врачей, лабораторно-диагностической службы, лечебно-оздоровительных служб, специалистов);
- внешних консультаций, обследований, посещений;
- оплату стационарозамещающих технологий;
- оплату стационарной помощи, оказанной прикрепленным за исключением отдельных медицинских технологий;
- оплату медицинской помощи, оказанной прикрепленным гражданам за пределами территории прикрепления в медицинских учреждениях системы ОМС.

    8.2. Подушевой норматив фондодержателя рассчитывается по формуле:
    П   = ПН      x К                                (1.6),
     НФ     ТПОМС    CN
    где:
    ПН      - среднеобластной     подушевой     норматив     финансирования
      ТПОМС
              медицинской    помощи    согласно   ТПОМС.  Рассчитывается  и
              утверждается  ТФ  ОМС,  исходя  из показателя  среднегодового
              подушевого норматива финансирования медицинской помощи  по ТП
              ОМС и коэффициента сезонности.
    К       - нормированная поправка муниципального образования.
     CN
    Дополнительно  (в  качестве коэффициента) может учитываться фактический
объем  стационарной помощи, оказанный прикрепленному населению в предыдущем
периоде.
    8.3.  Подушевой норматив фондодержателя поликлиники (среднегодовой и на
каждый квартал) утверждается решением областной согласительной комиссии.
    8.4.  Для расчетов с фондодержателем определяется бюджет фондодержателя
(БФ),  соответствующий  планируемым расходам на оказание медицинской помощи
прикрепленному   населению   (за  исключением  страхового  запаса  СМО  при
фондодержании).
    8.4.1. Бюджет фондодержателя рассчитывается на квартал по формуле:
    Б  = ПН  x (1 - а) x Ч   x 3 - ОМТ                  (1.7),
     Ф     Ф              ПР
    где:
    Ч   - численность    прикрепленного    к    фондодержателю   населения,
     ПР
          застрахованного    в   Кемеровской   области.   Определяется   по
          состоянию  на последнее число месяца, предшествующего  расчетному
          кварталу.
    ОМТ - расходы  на отдельные  медицинские  технологии для прикрепленных,
          предусмотренные в муниципальном задании территории;
    а   - размер страхового запаса СМО  при фондодержании,  предназначенный
          для  компенсации риска неточности расчетов, определенный Тарифным
          соглашением;
    3   - число месяцев в квартале.
    8.5.  В  течение  полугодия поликлиника фондодержатель финансируется по
амбулаторно-поликлиническому     подушевому     нормативу     на    каждого
прикрепившегося,  застрахованного  гражданина Кемеровской области, с учетом
персонифицированных  данных  о  посещениях,  согласно  разделу 2 настоящего
Положения.
    8.6.  Страховщик  ведет  учет  всех оплаченных услуг, оказанных другими
медицинскими учреждениями пациентам, прикрепленным к фондодержателю. Суммы,
принятые  к  оплате,  определяются  согласно разделам 2, 3, 4, 6 настоящего
Положения.  Оплата  медицинских  услуг  исполнителям, оказавшим медицинские
услуги    прикрепленному   к   фондодержателю   населению,   осуществляется
страховщиком.
    8.7.  По  результатам  работы  за  1  полугодие  и  год территориальной
согласительной  комиссией  определяется  финансовый  результат деятельности
поликлиники  фондодержателя.  Финансовый  результат определяется в целом по
ЛПУ-фондодержателя с учетом информации всех СМО, действующих на территории,
и  рассчитывается  как  сальдо между бюджетом фондодержателя и фактическими
расходами   на  медицинскую  помощь  прикрепленному  населению.  Информация
оформляется в соответствии с приложением 14 и предоставляется в медицинское
учреждение.
    8.7.1.   Фактические   расходы  (принято  к  оплате  СМО)  на  оказание
медицинской помощи прикрепленному контингенту определяются по формуле:
    Р  = Р    + Р    + Р     + Р                    (1.8),
     Ф    МТР    СТФ    СЗТФ    АПУ
    Р     - расходы   на  оказание  медицинской   помощи   вне   территории
     МТР
            прикрепления.  Информация  о  медицинской  помощи, оказанной  в
            расчетном периоде   за   пределами   территории   прикрепления,
            предоставляется   в  территориальную  согласительную   комиссию
            исполнительной дирекцией ТФ ОМС  на  основании  интегрированной
            базы данных об оказанной медицинской помощи.
    Р     - расходы   на  оказание  стационарной   помощи   на  территории
     СТФ
            прикрепления за расчетный период;
    Р     - расходы   на   оказание   стационарозамещащих   технологий   на
     СЗТФ
            территории прикрепления за расчетный период;
    Р     - расходы   на  оказание  амбулаторно-поликлинической  помощи  на
     АПУ
            территории прикрепления за расчетный период.
    8.7.2.    По    итогам    квартала    СМО    предоставляет   информацию
поликлинике-фондодержателю   о   всех  фактических  расходах  за  оказанные
медицинские услуги населению, прикрепленному к фондодержателю.
    8.7.3.  Положительный  финансовый  результат  образует остаточный доход
фондодержателя.  Остаточный  доход  распределяется  между фондодержателем и
СМО:
    -  60% остаточного дохода с учетом модели оценки эффективности являются
чистым доходом фондодержателя.
    - Оставшаяся сумма формируют страховой запас СМО при фондодержании.
    8.7.4.  Чистый  доход фондодержателя выплачивается СМО, действующими на
территории,   пропорционально   фактическим   расходам,  сложившимся  за  1
полугодие  и  год.  Модель  оценки эффективности для медицинских учреждений
фондодержателей  по  итогам первого полугодия представлена в приложении 15.
По   итогам   деятельности   за   год   используется  модель,  утвержденная
Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области.
    8.7.5.  Предельная  величина  страхового  запаса  СМО при фондодержании
определяется   как   1/10   от  полугодового  бюджета  фондодержателя.  При
достижении  предельной  величины  страхового  запаса  СМО при фондодержании
сумма превышения перераспределяется в чистый доход фондодержателя.
    8.7.6.  В  случае  возникновения  дополнительных  расходов  на оказание
медицинской   помощи   (отрицательный  финансовый  результат),  превышающих
утвержденный  бюджет фондодержателя, финансирование осуществляется в первую
очередь  за  счет  страхового  запаса СМО при фондодержании. Если средств в
страховом   запасе   СМО   при   фондодержании   недостаточно,  коэффициент
ответственности   фондодержателя   в   дополнительных  расходах  на  оплату
медицинской  помощи  равен  20%.  Сумма,  на  которую уменьшается подушевой
норматив фондодержателя, определяется по формуле:
    С    = 0,2 x С                                   (1.9),
     КОР          ДР
    где:
    С   - дополнительные   расходы   на   оказание    медицинской   помощи,
     ДР
          превышающие сформированный страховой запас СМО при фондодержании;
    0,2 - коэффициент    ответственности   поликлиники   в   дополнительных
          затратах.
    Сумма,   на  которую  уменьшается  подушевой  норматив  фондодержателя,
распределяется   между   СМО,   действующими   на  территории,   аналогично
пункту 8.7.4.

8.8.Медицинское учреждение - фондодержатель несет полную ответственность за своевременное предоставление прикрепленным пациентам медицинской помощи в полном объеме. Не допускается отказ в направлении пациентов к специалистам на консультацию, на госпитализацию, если это показано пациенту по состоянию здоровья.
8.9.Медицинское учреждение - фондодержатель имеет право предъявлять претензии через СМО на качество и доступность медицинской помощи по обслуживанию своих прикрепленных в других медицинских учреждениях Кемеровской области. Информация о результатах разбора претензий на качество и доступность медицинской помощи направляется СМО предъявителю претензии.
8.10.В целях совершенствования механизма фондодержания для отдельных медицинских учреждений - фондодержателей может приниматься иная схема распределения рисков, утвержденная областной согласительной комиссией.
9.Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной инообластным гражданам на территории Кемеровской области
9.1.Инообластными гражданами считаются:
- граждане, застрахованные в страховых медицинских организациях других субъектов РФ;
- граждане, проживающие в других субъектах РФ, незастрахованные в Кемеровской области.
9.2.Оплата медицинской помощи, оказанной инообластным гражданам на территории Кемеровской области производится на основании Приказа ФФ ОМС "Об утверждении порядка организации проведения территориальными фондами ОМС межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования, включенным в базовую программу ОМС" от 08 мая 2009 г. N 97.
9.3.Оплата медицинской помощи инообластным гражданам производится в следующем порядке:
9.3.1.При отсутствии у больного страхового медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность, медицинская помощь в экстренных и неотложных случаях оказывается беспрепятственно до момента выведения больного из неотложного состояния, т.е. до восстановления функции жизненно важных органов и систем организма и предотвращения патологического состояния, непосредственно угрожающего жизни и требующего срочного принятия мер, ограничиваясь интенсивным этапом лечения, но с учетом требований к реестру (Приказ ФОМС от 08 мая 2009 года N 97).
Медицинское учреждение обязано принять меры к установлению личности пациента за период лечения - регистрация по паспорту, страховому медицинскому полису. При невозможности определить личность пациента медицинское учреждение извещает Территориальный фонд. Фонд определяет источник оплаты медицинской помощи.
Вопрос дальнейшего лечения больного решается при предоставлении инообластным пациентом выше указанных документов.
9.3.2.В остальных случаях, в т.ч. при обследовании, плановой госпитализации, наличие страхового медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность больного, обязательно. При наличии очередности на плановую госпитализацию, на квотируемые медицинские услуги по перечню отдельных медицинских технологий, инообластные граждане направляются на госпитализацию, обследование на общих основаниях. При этом направляющим медицинским учреждением заполняется направление по форме N 057/у-04, утв. Приказом МЗСР от 22.11.2004 N 255. Талон-направление из ТФ ОМС не требуется.
9.3.3.Оплата амбулаторно-поликлинической помощи производится по тарифам за посещение или услугу, оплата стационарозамещающих технологий производится по тарифам за случай лечения, оплата стационарной помощи производится по тарифам за случай лечения. Незаконченные случаи лечения оплачиваются в соответствии с п. 3.4, 4.3.1 Реанимация оплачивается в соответствии с п. 4.5.
9.3.4.Вопросы применения и оплаты отдельных медицинских технологий, оплачиваемых по индивидуальным тарифам в системе ОМС инообластным пациентам предварительно (до применения) согласуются медицинским учреждением со специалистами ТФ ОМС.
9.3.5.Медицинское учреждение, оказавшее медицинские услуги инообластным гражданам, направляет счет и реестры на оплату медицинских услуг в Территориальный фонд ОМС в соответствии с Регламентом информационного обмена. Реестр на ОМТ направляется одновременно с реестром по профильной медицинской помощи.
9.3.6.Территориальный фонд проводит экономическую и медицинскую экспертизу и при отсутствии претензий оплачивает счета медицинского учреждения. При наличии претензий Территориальный фонд составляет акт претензий (приложение 16) с мотивированным отказом и направляет его в медицинское учреждение.
10.Мониторинг выполнения муниципального задания территорией и медицинским учреждением
Контроль за выполнением муниципального задания территорией и медицинским учреждением, коррекции основных его показателей, рационального перераспределения финансовых ресурсов, как между медицинскими учреждениями муниципального образования, так и между территориями области, осуществляют областная, территориальные согласительные комиссии не реже раза в квартал.
10.1.Мониторинг (анализ) выполнения муниципального задания выполняется не реже 1 раза в квартал. Ответственной за проведение мониторинга является рабочая группа, определяемая территориальной согласительной комиссией. Анализ производится путем сравнения фактически сложившихся показателей за период с плановыми показателями на тот же период.
При проведении мониторинга определяются причины отклонения, принимаются меры в соответствии с п. 10.4.
10.2.На основании запланированных для данного учреждения объемов медицинской помощи и финансовых нормативов, утвержденных в установленном порядке, определяется плановый доход медицинского учреждения при выполнении муниципального задания.
В соответствии с постатейной структурой финансовых нормативов стоимости единицы медицинской помощи, утвержденной областной и/или территориальной согласительной комиссиями, определяется структура расходов для медицинского учреждения.
10.3.Фонд оплаты труда формируется в соответствии с объемами муниципального задания и оказываемой медицинской помощью в пределах утвержденных финансовых нормативов. Штатное расписание формируется руководителем медицинского учреждения в соответствии с объемами муниципального задания в рамках сформированного фонда оплаты труда и согласовывается ТОУЗ.
Медицинское учреждение может производить фактические расходы по статье на оплату труда в пределах рассчитанной доли по данному направлению от фактически сложившегося дохода. Сумма планового дохода по статьям корректируется по итогам полугодия с учетом полученных фактических доходов.
10.4.Допускается отклонение анализируемых показателей от плановых без коррекции финансирования в следующих пределах - таблица 1. В случае отклонения анализируемых показателей задания на величину, превышающую допустимую, территориальная согласительная комиссия назначает проверку деятельности медицинского учреждения с обязательным участием всех финансирующих сторон. Проверка оформляется актом и подписывается всеми участниками.
Перечень выявленных дефектов и мероприятия по их устранению определяются согласно таблице 2. На основании проведенной проверки и согласно "Перечню дефектов, нарушений" устанавливается размер недоплаты и оформляется "Соглашение о коррекции финансового плана лечебного учреждения в рамках муниципального задания" с обязательной разработкой плана совместных мероприятий по устранению причин невыполнения стоимостных и объемных параметров муниципального задания.
Таблица 1

Анализируемый показатель	Допустимое отклонение фактического показателя от планового	Примечания
Стационарная медицинская помощь
Количество коек, функционирующих в рамках муниципального задания территории	0	Отклонения по количеству коек в большую сторону не допускается, условие структурного выделения коек муниципального задания обязательно
Для конкретного медицинского учреждения территории с возможностью выбора стационара количество коек, функционирующих в рамках муниципального задания	(+/-)5%	Отклонение допускается при условии соблюдения запланированного количества коек в рамках муниципального задания территории. При большем отклонении количества коек по отдельным медицинским учреждениям происходит перераспределение муниципального задания (потока больных) между медицинскими учреждениями
Количество койко-дней плановых	(+/-)5%	Размер отклонения не ограничен при условии санкционированной страховщиком госпитализации и финансирования по законченному случаю лечения
Количество койко-дней экстренных	+5%	При превышении количества экстренных койко-дней более чем на 5% необходима экспертиза обоснованности госпитализации, длительности пребывания. В случае обоснованности сложившихся показателей необходима коррекция плана по экстренной помощи в сторону увеличения
	-10%	При сокращении количества экстренных койко-дней более чем на 10% необходима экспертиза числа пролеченных и обоснованности госпитализаций. В случае выявления нарушений может быть уменьшен согласованный объем на экстренную помощь с перераспределением ресурсов на другие стационары или виды помощи
Количество пролеченных по плановой помощи	0	Анализ причин. В случае выделения дополнительных направлений СМО (сверх объемов определенных ТСК) уменьшение квот для данной СМО на следующий период
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Количество посещений	-10%	Невыполнение плана посещений имеет особое значение при перепотреблении стационарной помощи прикрепленным к АПУ контингентом
Невыполнение запланированного объема лабораторнодиагностических исследований.	-10%	Особое значение имеет показатель невыполнения объемов при одновременном применение платных услуг или отказе в направлении в другие ЛПУ
Стационарозамещающие технологии
Количество коек	в сторону увеличения	Допускается при условии соблюдения запланированного объема в рамках муниципального задания. Увеличение количества пролеченных (коек) возможно при сокращении потребления стационарной помощи
Пациенто-дни	в сторону увеличения	Допускается при условии соблюдения запланированного объема в рамках муниципального задания. Увеличение количества пациенто-дней сверх показателей муниципального задания возможно при сокращении потребления стационарной помощи
Пациенто-дни	-7%	При недовыполнении плана койко-дней проводится анализ отбора пациентов в ДС

Таблица 2
Перечень дефектов, нарушений и мероприятия по их устранению
по результатам медико-экономического мониторинга
доступности медицинской помощи и муниципальных заданий

N п/п	Перечень дефектов, нарушений	Мероприятия по устранению дефектов
1	2	3
1.	Превышение фактически начисленного ФОТ над нормативным, рассчитанным от фактического дохода медицинского учреждения по установленной для данного МУ структуре расходов	Корректировка расходов следующего периода на сумму превышения
2.	Недовыполнение плана койко-дней дневного стационара	Анализ порядка направления пациентов на лечение в дневной стационар, коррекция МЗ с уменьшением коечного фонда по фактически выполненным объемам
3.	Отсутствие в медицинском учреждении формуляра ЛС и ИМН, утвержденного в соответствии с "Положением по разработке формуляра ЛС и ИМН", утвержденного областной согласительной комиссией 11.11.2004	Уменьшение финансирования медицинского учреждения в размере 10 МРОТ (1 раз в квартал при неизменной ситуации)
4.	Включение в счета и реестры оказанной медицинской помощи при отсутствии или окончания срока действия лицензии на данный вид деятельности	Восстановление 100% стоимости медицинской услуги, предъявленной к оплате
5.	Включение в реестр видов медицинской деятельности, не согласованной в муниципальных заданиях для оплаты в установленном порядке	100% стоимости медицинской услуги
6.	Невыполнение плана задания по лабораторно-диагностическим исследованиям при наличии выполненных исследований по платным услугам	Уведомление ЛПУ о том, что при повторном нарушении страховщик применит санкцию: возврат медицинским учреждением страховщику суммы в размере необоснованно оказанных платных лабораторно-диагностических исследований
7.	Отсутствие раздельного учета и списание ЛС и ИМН по медицинскому учреждению без разделения по источникам приобретения (бюджет, ОМС, ДМС, и др.)	Уменьшение финансирования медицинского учреждения в размере 7% расходов на приобретение медикаментов за анализируемый период. Информирование ТОУЗ, ДОЗН
8.	Необоснованный отказ в выдаче талонов на лабораторнодиагностические исследования, в т.ч. в другие ЛПУ, при невыполнении объемов лабораторнодиагностических исследований, утвержденных МЗ	Возврат медицинским учреждением стоимости индивидуального месячного подушевого норматива за каждого обратившегося пациента. Информирование ТОУЗ, ДОЗН
9.	Необоснованный отказ в направлении на госпитализацию	Возврат виновным медицинским учреждением страховщику суммы в размере 50% стоимости стационарной помощи
10.	Превышение нормативов доступности (очередности) на госпитализацию, на прием к врачу, проведение лабораторно-диагностических исследований или лечебных процедур, при невыполнении планово-нормативных показателей	Возмещение медицинским учреждением 100% стоимости предстоящей медицинской услуги
11.	Выявление случаев использования оборудования, поступившего в рамках национального проекта "Здоровье", программ РФПМ СМО для оказания медицинских услуг на платной основе, по программам ДМС при невыполнении объемов по муниципальным (государственным) заданиям	Возмещение медицинским учреждением 100% стоимости медицинской услуги, если застрахованный был вынужден ее оплачивать

Таблица 3
Перечень дефектов, нарушений и мероприятия по их устранению
по результатам медико-экономического контроля

N п/п	Перечень дефектов, нарушений	Мероприятия по устранению дефектов
1	2	3
1.	Задержка или неполнота подачи медицинским учреждением информации о пролеченных для оплаты более чем на 3 месяца	Удержание 10% стоимости медицинских услуг поданных несвоевременно или не в полном объеме
2.	Включение в реестр категорий граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории РФ	Возмещение 100% стоимости медицинской помощи, услуги. Информирование ТОУЗ, ДОЗН
3.	Предъявление на оплату повторного посещения за день одного и того же врача (по СНИЛС) по одной специальности	Возврат медицинским учреждением 100% стоимости повторного посещения
4.	Предъявление на оплату медицинской помощи (услуг) оказанной лицам, умершим ранее даты (периода) оказания медицинской помощи, указанной(-ого) в реестре	Уменьшение финансирования медицинского учреждения в размере 100% стоимости

Таблица 4
Перечень дефектов, нарушений и мероприятия по их устранению
по результатам медико-экономической экспертизы.

N п/п	Перечень дефектов, нарушений	Мероприятия по устранению дефектов
1	2	3
1.	Оплата из средств ОМС посещений, лабораторно-диагностических исследований в хозрасчетные отделения	Выделение в структуре посещений хозрасчетных (проф. осмотры и т.п.), отнесенных по финансированию к ОМС. Удержание с АПУ суммы = [количество хозрасчетных посещений, лабораторно- диагностических исследований профинансированных системой ОМС * плановая стоимость посещения, лабораторно-диагностического исследования]
2.	Необоснованное систематическое занижение сумм счетов на оплату от муниципального задания, утвержденного для данного ЛПУ, выявленных СМО по результатам экспертного контроля	Восстановление медицинскому учреждению 100% необоснованно заниженных сумм счетов и уменьшение финансирования ЛПУ в размере 10% от суммы доплат по результатам экспертного контроля
3.	Несоответствие данных в счетах реестра пациентов и данных первичной медицинской документации пациента, выявленные при проведении экспертизы (МКБ, СМТ, этап, койко-дни)	25% стоимости медицинской помощи
4.	Завышение суммы счетов на оплату, в том числе: - За включение в реестр счетов пациентов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС. - За одновременное предоставление на оплату по ДМС и ОМС одной и той же услуги (в случае рассмотрения жалобы). - За включение фактически невыполненных посещений, медицинских услуг, к/дней неподтвержденных медицинской документацией. - За услугу, повторно включенную в счета (2 и более раза), а также включение медицинской помощи оказанной пациенту: - в поликлинике в период его пребывания в стационаре, в ДС; - в дневном стационаре, в период пребывания его в стационаре. - За одновременное предоставление реестра счетов на оплату более чем одному страховщику	100% медицинской помощи 100% стоимости медицинской услуги, необоснованно предъявленной к оплате 200% стоимости превышения оплаты 200% стоимости медицинской помощи, необоснованно включенной в счет для оплаты 100% медицинской помощи

Таблица 5
Перечень дефектов, нарушений и мероприятия по их устранению
по результатам экспертизы качества медицинской помощи

N п/п	Перечень дефектов, нарушений	Мероприятия по устранению дефектов
1	2	3
1.	Нарушение права пациента в медицинском учреждении на: - добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения); - отказ от вмешательства; - получение копий медицинской документации; - допуск адвоката и священнослужителя; - организацию по просьбе пациента консультации и консилиума специалистов в рамках страхового случая	5-кратный размер АПП посещения 2-кратный размер тарифа ДС 50% стоимости тарифа стационара. Работодателю предусмотреть в трудовом договоре уменьшение стимулирующей части оплаты труда работника, допустившего нарушение, применение административного взыскания
2.	Необоснованный отказ пациенту в замене лечащего врача по заявлению застрахованного при оказании первичной медикосанитарной помощи (в т.ч. выбор медицинской организации)	3-кратный размер АПП посещения 2-кратный размер тарифа ДС 25% стоимости тарифа стационара
3.	Нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками, доказанные в процессе экспертизы	5-кратный размер АПП посещения 3-кратный размер тарифа ДС 50% стоимости тарифа стационара. Работодателю предусмотреть в трудовом договоре уменьшение стимулирующей части оплаты труда работника, допустившего нарушение, применение административного взыскания
4.	Взимание платы с застрахованного или страхователя, в рамках ДМС или в виде оказания платных услуг, за предоставленные медицинские услуги в рамках ТП (БП) ОМС, в т.ч. за лабораторнодиагностические исследования, в случаях как предъявления, так и не предъявления счета страховщику (в случае рассмотрения жалобы)	Возврат медицинским учреждением 100% стоимости медицинской помощи (услуги) пациенту (плательщику)
5.	Приобретение застрахованным или страхователем медикаментов при стационарном лечении, включенных в Перечень ЖНВЛС, с одновременным выставлением счета за оказанную стационарную помощь страховщику	Возврат медицинским учреждением 100% суммы средств, затраченной пациентом (плательщиком) на приобретение ЛС и/или ИМН
6.	Необоснованный отказ пациенту в предоставлении медицинской помощи, в т.ч. инообластному, не повлекшее ухудшение состояния здоровья, развитие осложнений и удлинение сроков лечения, не создавший риска возникновения нового заболевания, необоснованный отказ в выписке льготных рецептов	Возврат медицинским учреждением страховщику (ТФ ОМС) суммы в размере 25% стоимости текущего лечения застрахованного. При выявлении данного дефекта в АПУ, возврат 3-кратной стоимости поликлинического посещения
6.1.	Необоснованный отказ пациенту в предоставлении медицинской помощи, в том числе инообластному, или ее преждевременное прекращение, повлекшее ухудшение состояния здоровья, развитие осложнений и удлинение сроков лечения, создавший риск возникновения нового заболевания	Возврат медицинским учреждением страховщику (ТФ ОМС) суммы в размере стоимости 200% текущего лечения застрахованного. При выявлении данного дефекта в АПУ, возврат 10-кратной стоимости поликлинического посещения
7.	Невыполнение или несвоевременное выполнение, а также ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, вследствие чего наступило ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизация, летальный исход, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее условия для возникновения нового заболевания	Возврат медицинским учреждением страховщику суммы в размере 200% стоимости текущего и последующего лечения застрахованного
8.	Необоснованное применение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения лечебных и диагностических процедур, отдельных медицинских технологий, повлекшее за собой удорожание стоимости медицинской услуги, удлинение сроков лечения, а также необоснованное назначение лекарственных средств, выписка рецептов на лекарственные средства в количестве, превышающем курсовую дозу	Возврат медицинским учреждением страховщику 100% стоимости медицинской помощи, превышающей сроки лечения, или 100% стоимости удорожания лечения застрахованного
9.	Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований, вмешательств, приведшее к ухудшению состояния пациента, осложнениям течения заболевания либо создавшее условия (риск) прогрессирования имеющего заболевания, либо создавшее условия (риск) возникновения нового заболевания	5-кратный размер АПП посещения 3-кратный размер тарифа ДС 150% стоимости тарифа стационара. Работодателю предусмотреть в трудовом договоре уменьшение стимулирующей части оплаты труда работника, допустившего нарушение, применение административного взыскания
10.	Дефекты в проведении диагностических и лечебных процедур, оперативных вмешательств, повлекшие летальный исход	Возврат медицинским учреждением страховщику суммы в размере стоимости текущего и последующего лечения застрахованного, связанного с дефектом лечения
11.	Преждевременное, с клинической точки зрения, прекращение лечения при не достижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента)	Возврат медицинским учреждением страховщику суммы в размере 50% стоимости текущего и последующего лечения застрахованного, связанного с дефектом лечения
12.	Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции (ВБИ) и др. состояния, расцениваемые как ятрогения (в соответствии с имеющимся официальным перечнем ВБИ)	100% стоимости текущей и последующей медицинской помощи
13.	Действие или бездействие медицинского работника, которое способствовало ухудшению состояния здоровья или возникновению осложнения, летального исхода	Возврат медицинским учреждением суммы в 3-х кратном размере стоимости текущего лечения застрахованного
14.	Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторнополиклинических условиях, либо в ДС, либо необоснованный перевод на несоответствующий этап оказания медицинской помощи	Возврат медицинским учреждением 100% стоимости затрат страховщика
15.	Непрофильная госпитализация пациента в отделение, стационар (кроме проведения дифференциальной диагностики)	Возврат медицинским учреждением 100% стоимости затрат страховщика
16.	Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и/или ухудшению состояния здоровья пациента	Возврат медицинским учреждением стоимости последующего этапа оказания медицинской помощи (в сверхнормативные сроки)
17.	Повторное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие не достижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой	Возврат медицинским учреждением 100% стоимости затрат, связанных с повторным лечением (кроме ОНЛС КОВ)
18.	Ненадлежащее, несвоевременное выполнение диагностических и лечебных процедур, оперативных вмешательствах (в АПУ, ДС, стационаре), в т.ч. при лекарственном обеспечении, не сказавшиеся на данном этапе на состоянии пациента (повторное обследование из-за технических погрешностей, не использование результатов исследований, полипрогмазия, не проведение контрольных исследований)	По стационару, ДС возврат медицинским учреждением: при УКЛ 0,90 - 0,95 - возврат 10% стоимости лечения; при УКЛ 0,85 - 0,89 - 20% при УКЛ 0,80 - 0,84 -30%; при УКЛ ниже 0,80 - возврат 50% В АПУ - 5-кратная стоимость поликлинического посещения
19.	Дефекты ведения документации, препятствующие проведению медицинской экспертизы объема и качества медицинской помощи, приведшие к невозможности оценить динамику состояния больного, объем, характер и условия оказания медицинской помощи	25% стоимости медицинской помощи в ДС и стационаре, а при выявлении данного дефекта в АПУ 3-кратная стоимость поликлинического посещения
20.	Отсутствие медицинской документации без уважительных причин	100% стоимости медицинской помощи
21.	Взимание с застрахованных денежных средств за предоставление отдельных медицинских технологий, в соответствии с Перечнем, утвержденным ОСК, при наличии запланированных СМО средств в МУ	Возмещение медицинским учреждением 100% стоимости медицинской помощи (услуги) пациенту (плательщику)
22.	Необоснованный перевод плановой госпитализации в экстренную	Возврат медицинским учреждением 100% стоимости затрат страховщика
23.	Отсутствие пациента в стационаре круглосуточного пребывания, выявленного при проведении обхода отделения	Возврат медицинским учреждением страховщику суммы в размере 100% стоимости койко-дня за каждый выявленный день необоснованного отсутствия пациента
24.	Необоснованная задержка пациента в стационаре при уже достигнутом результате лечения	Возврат медицинским учреждением страховщику суммы в размере 100% необоснованного пребывания в стационаре
25.	Необоснованное нахождение пациента в лечебном учреждении несоответствующего уровня	Возврат медицинским учреждением страховщику суммы в размере 100% разницы стоимости медицинской услуги отделения соответствующего профиля
26.	Необоснованное дублирование обследования плановых больных в стационаре, прошедших обследование в АПУ	Возврат медицинским учреждением страховщику стоимости дублированного обследования
27.	Наличие в медицинском учреждении, в т.ч. отделениях, лекарственных средств с истекшим сроком годности	10 МРОТ
28.	Нарушение условий хранения медикаментов	10 МРОТ
29.	Назначение пациенту: - пяти и более ЛС одномоментно без ВК; - ЛС, не входящих в Формуляр МУ или, при его отсутствии, в перечень ЖНВЛС без решения ВК	Возврат медицинским учреждением страховщику 15% стоимости лечения в стационарах всех видов. В АПУ - возврат 5-кратной стоимости посещения

Распределение средств СМО, недоплаченных медицинским учреждениям по результатам экспертизы качества медицинской помощи, по резервам осуществляется в соответствии с нормативными документами Федерального фонда ОМС.